El alto débito por la ostomíaimplicaciones clínicas, detección y manejo

Resumen

INTRODUCCIÓN Las causas más frecuentes de resección intestinal son, en adultos, las cirugías agresivas secundarias a causas vasculares y neoplásicas, y las secuelas de enfermedad de Crohn con mal control farmacológico. Las resecciones intestinales son los procesos quirúrgicos a nivel digestivo más frecuentes, y una vez son llevadas a cabo en algunos casos es posible realizar una anastomosis intestinal y reconstruir el tránsito pero en otros puede ser preciso la construcción de un estoma de descarga temporal o definitivo que, según el lugar de resección se clasificará ileostomías o colostomías. Las ostomías están sujetas a la aparición de multitud de complicaciones postquirúrgicas en aproximadamente la mitad de los pacientes. Una complicación que está poco identificada es el alto débito por la ostomía. Los estomas normales tienen un débito que varía entre 500-1000ml diarios por las ileostomías y los casos en los que se exceden los 2000 ml durante más de 24h o débitos mayores de 1000ml-1200ml mantenidos durante 3-5 días se definen como alto débito. Cuando se presenta este evento en los pacientes comienzan a aparecer las grandes pérdidas de agua, sodio, magnesio y otros electrolitos así la malnutrición como complicación a largo plazo. El manejo de las ostomías de alto débito consiste en la identificación de la causa y en su tratamiento. La detección del origen no es fácil y en la mayoría de los estudios se identifica en un 50% de los casos. Existen pocos registros en lo relativo a las ostomías de alto débito y el conocimiento acerca de su impacto en la evolución de los pacientes es escaso. Por ello, la identificación y el abordaje farmacológico y nutricional adecuado de las mismas podría contribuir a evitar sus complicaciones, atenuar su gravedad, disminuir el impacto sobre el paciente y reducir el gasto sanitario. MATERIAL Y METODOS Para la consecución de los objetivos de la presente tesis doctoral se han llevado a cabo cuatro estudios: 1) Estudio del suceso centinela. 2) Estudio retrospectivo para conocer el estado de los cuidados de los pacientes con alto débito. 3) Revisión de la bibliografía y propuesta de un protocolo de abordaje clínico. 4) Estudio prospectivo con utilización del protocolo. 1) Estudio de un caso clínico que nos permitió conocer de cerca la gravedad de las complicaciones a largo plazo que pueden manifestarse en los pacientes con alto débito sostenido durante un largo periodo de tiempo. Este caso nos puso en alerta sobre la ausencia de seguimiento y el gran desconocimiento latente en la práctica clínica habitual del manejo de los débitos del estoma. 2) El objetivo del segundo trabajo fue estudiar de manera retrospectiva la casuística de nuestro centro y describir la experiencia de las ostomías realizadas, su evolución y complicaciones asociadas. Detectando asimismo las de alto débito y analizando la morbi-mortalidad de las mismas. 3) El tercer estudio es una revisión de la bibliografía que nos permitió desarrollar un protocolo intra-hospitalario para la detección y el manejo de esta complicación. 4) El cuarto estudio consistió en un trabajo prospectivo con reclutamiento de los pacientes intervenidos de resección intestinal con resultado de ostomías de descarga a los que se monitorizó estrechamente para conocer los datos epidemiológicos asociados al alto débito así como la utilidad del protocolo previamente desarrollado. RESULTADOS 1) El caso presentado nos sensibiliza ante la necesidad del manejo multidisciplinar de las ileostomías y de la prevención de complicaciones mayores derivadas del mal funciona- miento de las mismas. 2)El estudio restrospectivo puso en evidencia que el alto débito es una complicación común pero que no era en absoluto identificada a nivel hospitalario, existiendo una carencia de información en lo referente a los parámetro fisiopatológicos que lo definen así como las complicaciones asociadas pudiendo verse incrementada la morbi-mortalidad en los pacientes que lo padecen. 3) Los resultados en la revisión muestran una falta de consenso en lo que se refiere a la definición exacta de alto débito, así como una gran dificultad en la identificación de la causa subyacente. No existen unas directrices para realizar su abordaje de manera ordenada y bien definida por lo que el protocolo derivado de la revisión resulta de utilidad en este campo. 4) Los resultados de nuestro estudio muestran una prevalencia de alto débito en el 17% de los pacientes. Casi todos ellos en pacientes con ileostomías. Se observa una mayor duración de la estancia hospitalaria en aquellos pacientes que presentaron el alto débito. El protocolo fue aplicado en la mayoría de los pacientes con un 100% de efectividad. Se observó un 50% del total de reingresos asociados a deshidratación por alto débito. CONCLUSIONES Se identificó la ostomía de alto débito como la segunda complicación más prevalente asociada a los estomas. El Alto débito está claramente asociado de manera significativa a los pacientes con ileostomía. Es posible identificar la causa subyacente a las OAD en el 57% de los casos. Las alto débito tardío tiene una alta morbilidad asociada: Insuficiencia Renal en el 50% de los pacientes y alteraciones electrolíticas en el 100%. La obtención de los niveles de magnesio en los pacientes con ostomía de alto débito tardía aún no está arraigada en la práctica clínica, sin embargo en dos de los tres pacientes en los que se midieron niveles de magnesio plasmático presentaron hipomagnesemia. Se observó un mayor duración de la estancia hospitalaria, estadísticamente significativa, en los pacientes que presentaron alto débito. Se implementó un protocolo multidisciplinar para la identificación y abordaje del alto débito. En todos los pacientes en los que se aplicó fue efectivo.