Modificación de mediadores inflamatorios tisulares y hormonas del estrés tras cirugía en el paciente pediátrico

Resumen

La agresión quirúrgica va seguida de profundos cambios endocrinos y metabólicos que afectan en gran modo a las defensas del paciente y sobre todo al desarrollo de la recuperación de la agresión que supone el acto quirúrgico. Mientras que la cirugía menor parece estimular las defensas, se acepta generalmente que la cirugía mayor causa inmunosupresión. La agresión quirúrgica da lugar a un desequilibrio entre las citoquinas. Durante el proceso inflamatorio que conlleva una agresión como la cirugía, las citoquinas proinflamatorias activan el eje HPA, esencial en el mantenimiento de la homeostasis tras la intervención quirúrgica. Algunas complicaciones postoperatorias parecen deberse a una respuesta inflamatoria descontrolada por sobreproducción de citoquinas proinflamatorias. Citoquinas y dolor postquirúrgico El estudio del dolor postquirúrgico se ha relacionado también con las alteraciones tisulares generadas por la agresión quirúrgica, que desencadenan la liberación de citoquinas, responsables de los procesos inflamatorios locales postquirúrgicos. La cascada de retroalimentación entre nocicepción y citoquinas proinflamatorias hace posible que el dolor contribuya a un aumento en la liberación de estas citoquinas. La evaluación en el laboratorio de la respuesta inflamatoria tiene gran interés para valorar la agresión que produce el acto quirúrgico (Feng 2008, Kuo 2006), sobre todo en la edad pediátrica, en la que la falta de estudios es aún más patente que en la población adulta. Objetivo Estudiar la contribución de los estudios de laboratorio al conocimiento de la fisiopatología del acto quirúrgico mediante el estudio de las citoquinas como mediadores inflamatorios de la agresión quirúrgica en el paciente pediátrico. Objetivos específicos ¿ Estudio de las modificaciones de los vectores endocrinológicos desde el momento preoperatorio hasta las 24 horas de la intervención quirúrgica. ¿ Valoración de la influencia que el estrés quirúrgico induce en las citoquinas IL-1ß, IL-6, TNF¿, IL-2, IL-4 e IL-10. ¿ Valoración de la influencia que el dolor ejerce sobre los valores plasmáticos de los mediadores inflamatorios considerados. Pacientes y Métodos Tipo de estudio Estudio epidemiológico observacional analítico de tipo cohorte prospectiva, con comparación interna de grupos expuestos a un factor de riesgo, estrés quirúrgico, considerando un tamaño muestral de n= 54 pacientes (¿= 5%, ß= 20%). Estudio aprobado por la Comisión de Investigación y Comité Ético del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, según la normativa vigente. Sujetos y ámbito de estudio Niños de 3-15 años, sometidos a intervención quirúrgica bajo anestesia general, en el servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, de Granada. Se establecieron dos grupos de estudio; bajo estrés con puntuación de 0 a 5 en la escala de Oxford, y 6 o mayor de 6 para el grupo de alto estrés. Departamento de Fisiología Grupo PAI Dolor CIV-257 Proyecto SAS 0320/05 Cronología de la obtención de datos ¿Preoperatorio: con el sujeto consciente, tumbado en su cama y sin ningún tipo de medicación analgésica o anestésica, se procedió a consignar los siguientes datos; HC, tipo de cirugía, edad, sexo, diagnóstico, intervención quirúrgica, dolor (cuantificado según la escala de Hannallah). Ya en quirófano, de la vía colocada en antebrazo para la intervención se extrajo sangre para realizar las siguientes determinaciones analíticas; ACTH, cortisol, IL-1ß, IL-6, TNFa, IL-2, IL-4, IL-10. ¿Intraoperatorio: cuantificación del grado de estrés alcanzado en la cirugía, según la escala de Oxford. ¿Postoperatorio: con el paciente sometido a una analgesia postoperatoria pautada a base de metamizol mg 25mg/kg/8h, se efectuaron las correspondientes extracciones de sangre para las mismas determinaciones analíticas que se hicieron a nivel preoperatorio, al cabo de 1, 6 y 24 horas tras la intervención. Todas las determinaciones analíticas se realizaron en el Laboratorio de Radioinmunoanálisis y pruebas in vitro del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, por técnicas de radioinmunoanálisis (RIA), análisis inmunorradiométrico (IRMA) y enzimoinmunoensayo (ELISA). Resultados y discusión El dolor experimentado por los pacientes en el postoperatorio, en nuestras condiciones experimentales fue prácticamente nulo. Se hizo un análisis de la población general para valorar la influencia de la cirugía sobre los mediadores inflamatorios y las hormonas de estrés, encontrando variaciones significativas en ACTH, cortisol e interleuquinas 2, 6 y 10 a lo largo del período experimental (24 horas). El Análisis intragrupal (alto o bajo estrés) nos sirvió para estudiar la influencia del estrés quirúrgico sobre los mediadores inflamatorios y las hormonas de estrés. No encontramos cambios significativos de IL-4 en ninguno de los momentos considerados. Inicialmente se incluyó esta citoquina en el estudio por su carácter antiinflamatorio, según la bibliografía consultada no aparecen referencias de la relación entre cirugía e IL-4. Encontramos que el efecto fundamental de esta citoquina es la acción antiinflamatoria en la regulación de procesos alérgicos y de tipo infeccioso, lo que podría justificar la constancia de los valores plasmáticos. Por último, se realizó el análisis intergrupal, para establecer la comparación de los grupos de alto y bajo estrés quirúrgico. En el grupo de alto estrés se produce un aumento más acusado de todos los parámetros medidos a la hora de la intervención, para volver al la normalidad de forma más lenta en el caso de la IL-6, mientras que los valores plasmáticos de IL-2 e IL-10 caen más rápido que en el bajo estrés quirúrgico. Conclusiones ¿ La cirugía ' per se' induce un aumento de la concentración plasmática de los vectores endocrinológicos y de las interleuquinas 2, 6 y 10. ¿ La cirugía no produce efectos significativos sobre las concentraciones plasmáticas de IL-1ß, TNF¿ e IL-4. ¿ Las interleuquinas 2, 6 y 10 son parámetros que reflejan fielmente la intensidad del estrés quirúrgico en el paciente pediátrico, existiendo relación directa entre la liberación de estas citoquinas y el grado de estrés alcanzado en la intervención. ¿ El comportamiento de los mediadores inflamatorios es independiente del dolor experimentado por el niño sometido a intervención quirúrgica. Conclusión general El perfil de las concentraciones plasmáticas de las interleuquinas 2, 6 y 10, en nuestras condiciones experimentales, es indicador del estrés quirúrgico sufrido por el niño sometido a cirugía. Se consideran necesarias investigaciones ulteriores que esclarezcan de forma más patente el sentido de las variaciones fisiológicas consideradas, tratando de establecer la aplicabilidad clínica del presente estudio.