Análisis epidemiológico del patrón reproductivo en España, 1996-2006evolución y tendencia de la morbi-mortalidad materna y feto-neonatal

Resumen

RESUMEN (Formato IMRD) Introducción: En el último tercio del siglo XX en España se ha producido un cambio en el patrón reproductivo caracterizado fundamentalmente por un marcado descenso de la natalidad y un incremento de la edad media materna en el primer embarazo. Es así como en 2006, con 1,3 hijos de media por mujer en edad reproductiva, España se situaba en el grupo de países con el índice sintético de fecundidad más bajo del mundo, sólo por encima de Ucrania y Grecia. Sin embargo, en los últimos veinte años, a pesar de la baja fecundidad, el número de embarazos en mujeres mayores de 35 años ha ido aumentando progresivamente, representando el 21,2% de los partos en el año 2006. Diferentes autores han asociado este aumento de la fecundidad en mujeres mayores de 35 años con una mayor morbi-mortalidad feto-neonatal y materna. La mortalidad materna es considerada una causa evitable de muerte, fuertemente relacionada con la calidad asistencial del sistema sanitario y factores sociales y económicos. La calidad de la asistencia sanitaria y los cuidados brindados a las mujeres embarazadas es un elemento que puede explicar las diferencias geográficas entre tasas. Diversos estudios comparados realizados en otros países desarrollados han puesto de manifiesto que las madres inmigrantes presentaron peores resultados obstétricos y perinatales que los de las madres autóctonas. A pesar de este conjunto de cambios en el patrón reproductivo de España, poco se sabe acerca de las consecuencias del mismo en términos de impacto en los resultados obstétricos y perinatales. Por lo tanto, el objetivo general de esta tesis por artículos es estudiar el impacto del cambio en el patrón de fecundidad sobre la morbi-mortalidad materna y feto-neonatal durante el periodo 1996-2006 en España. Los objetivos específicos son los siguientes: Relacionados con los resultados perinatales y la fecundidad: 1. Describir y analizar la tendencia de la fecundidad, la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer durante 1996-2005 en España. 2. Analizar la asociación entre la edad materna avanzada y la fecundidad, la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer durante 1996-2005 en España. 3. Comparar el riesgo de bajo peso al nacer en función del país de origen de la madre durante 1996-2006 en España. 4. Comparar la evolución de la fecundidad de las madres originarias de países extranjeros frente a españolas durante 1996-2006 en España. 5. Comparar la prevalencia de partos de madres de 35 y más años de España frente a los países de la Europa de los 15 (EU15), durante los años 2000-2005. Relacionados con la mortalidad materna: 6. Analizar la tendencia de la razón de mortalidad materna durante la década 1996-2005 en España. 7. Describir las causas de muerte materna según el código de Clasificación Internacional de Enfermedades (en su décima versión) de los años con un exceso significativo de mortalidad materna, así como los factores socio-demográficos asociados con las mismas. 8. Comparar el riesgo de mortalidad materna a nivel ecológico en función de la región geográfica y el país de origen de la madre durante la década 1999-2006 en España. 9. Analizar el riesgo individual de muerte materna en función del país de origen de la madre durante 1999-2006. Métodos: Para dar respuesta a los objetivos de investigación descritos se han realizado seis estudios con diferentes aproximaciones metodológicas. Dos estudios observacionales descriptivos de base poblacional, tres estudios ecológicos dos de ellos de tendencias y otro observacional y finalmente, un estudio observacional analítico de casos y controles de base poblacional. Los métodos utilizados en cada uno de estos estudios fueron los siguientes: Primer estudio: Observacional descriptivo de base poblacional. Responde a los dos primeros objetivos. La asociación entre el bajo peso al nacer, la prematuridad y la mortalidad fetal tardía en función de la edad materna se analizó mediante la distribución de probabilidad binomial y tablas de contingencia para presentar razones de prevalencia. El riesgo de mortalidad fetal tardía, ajustado por la edad y la prematuridad fueron analizados mediante modelos de regresión de Poisson. Segundo estudio: Observacional descriptivo de base poblacional. Este estudio descriptivo con intencionalidad analítica responde al tercer objetivo específico planteado anteriormente. Se describieron las prevalencias de bajo peso, de embarazos en mayores de 35 años y de embarazos múltiples en función del país de origen de la madre. Mediante un análisis de regresión logística se obtuvieron las odds ratios como medidas de asociación del bajo peso al nacer en función del país de origen materno. Tercer estudio: Ecológico de tendencias de base poblacional. Este estudio ecológico de tendencias y de base poblacional responde al cuarto objetivo específico de investigación. Las tasas de fecundidad de madres españolas y de madres extranjeras se compararon mediante una estandarización directa. La comparación de la fecundidad de las mujeres extranjeras frente a la de las españolas ajustada por la edad materna y el período en estudio se comparó mediante un modelo lineal generalizado bajo el supuesto de una distribución de Poisson. La tendencia de la serie en función de la nacionalidad se describió mediante gráficos temporales a los que se ajustaron modelos de regresión lineal simple. Cuarto estudio: Ecológico de tendencias de base poblacional. Este estudio da respuesta a los objetivos específicos quinto, sexo y séptimo. Se analizaron las tendencias de las razones estandarizadas de mortalidad materna mediante modelos de regresión de Poisson ajustados por la edad y el período en estudio. Para los años con exceso de mortalidad se realizó un análisis descriptivo de los factores socio-demográficos básicos asociados a las muertes maternas. Quinto estudio: Ecológico observacional de base poblacional. Para dar respuesta al octavo objetivo de investigación, se comparó las razones de mortalidad materna estandarizadas por la edad de las comunidades autónomas y provincias de España, tomando como referencia el conjunto del país. Así mismo, se analizó el riesgo de mortalidad materna ajustado por la edad y la comunidad autónoma mediante la comparación de las razones de mortalidad materna de las madres de origen extranjero frente a las madres españolas, durante el período 1999-2006. Sexto estudio: Observacional analítico de casos y controles apareados. Finalmente, este estudio da respuesta al noveno y último objetivo. El riesgo de mortalidad materna asociado a las madres de origen extranjero comparado con el de las madres españolas se analizó mediante un estudio de casos y controles apareado. Cada caso de muerte materna acontecido durante 1999-2006 fue apareado en función del año de la defunción del caso con cuatro controles obtenidos de la misma población (madres que dieron a luz ese mismo año). Resultados: Con respecto a los resultados perinatales, las tasas de mortalidad fetal tardía y de fecundidad aumentaron en las mujeres de más de 35 años, remarcablemente por encima de los 45 años. El riesgo de mortalidad fetal tardía fue 2,7 IC95%= (1,8-3,0) veces superior para las mujeres de 45 y más años con una fracción etiológica de la exposición del 69% IC95%= (55,2-78,6). La prevalencia de prematuridad y de bajo peso para este mismo grupo de edad fue tres veces superior con una razón de prevalencias de prematuridad: 2,9 IC95%= (2,7-3,1) y de bajo peso de 3,1 IC95%= (2,9-3,3). En función del país de origen, los nacidos de madres europeas (incluidas las madres españolas) presentaron una probabilidad de bajo peso al nacer asociada a la conjunción de una mayor edad materna y de embarazos múltiples, mientras que para los recién nacidos de madres originarias de países relacionadas con la inmigración económica, el bajo peso se distribuyó por todos los grupos de edad y tanto para los nacimientos simples como múltiples. Las madres de origen rumano, presentaron la probabilidad más elevada de tener un hijo de bajo peso durante el período en estudio con una odds ratio de 2,34 IC95%= (1,20-4,80). El análisis comparado de la fecundidad en España, revela que las mujeres extranjeras tuvieron más hijos y a edades más tempranas que las madres españolas durante el período 1996-2006 (Índice Sintético de Fecundidad: 2,0 frente a 1,2). La fecundidad de las mujeres españolas aumentó sobre todo en el grupo de las mayores de 35 años, mientras que la fecundidad de las mujeres extranjeras se caracterizó por una mayor fecundidad para las mujeres menores de 35 años, y marcadamente superior para las menores de 19 años. La fecundidad de las madres extranjeras menores de 19 años fue 6 veces superior que la de las mujeres españolas del mismo grupo de edad, con una razón de tasas de fecundidad de 6,00 IC95%= (2,60-13,86). Con respecto a la mortalidad materna, esta fue un 30% más elevada en el año 2005 con respecto a 1996 con una razón de mortalidad ajustada por la edad de 1,3 IC95%= (1,1-1,6). El riesgo de mortalidad materna en función de la edad materna fue 3 veces superior para las madres mayores de 35 años con un riesgo relativo de 2,90 IC95%= (2,01-4,06). A nivel ecológico (agregado), las madres de origen subsahariano presentaron las razones de mortalidad materna más elevadas e independientemente de la comunidad autónoma de origen y la edad materna, el grupo de madres de origen extranjero comparadas con el grupo de madres españolas, presentaron un riesgo de muerte materna 67% superior con un riesgo relativo de 1,67 IC95%= (1,22-2,33). De igual forma, independientemente del origen materno y de la edad de las madres, dos comunidades autónomas presentaron un exceso significativo de muertes maternas: Andalucía, con un riesgo relativo de 1,84 IC95%= (1,32-2,57) y Asturias con un riesgo relativo de 2,78 IC95%= (1,24-6,24). Finalmente, el análisis del riesgo de muerte materna a nivel individual, independientemente de la edad materna, fue un 87% superior para las madres de origen extranjero en comparación con las madres españolas. Discusión y conclusiones: La fuerte asociación puesta de manifiesto entre los peores resultados perinatales y la edad materna avanzada está íntimamente ligada al cambio del patrón reproductivo que se ha producido en España en los últimos años. La elevada prevalencia de embarazos en mujeres mayores de 35 años, una de las más altas de Europa, es el resultado de la dificultad en la conciliación de la vida familiar con la laboral. Las técnicas de reproducción asistida han dado respuesta a los problemas de subfertilidad relacionados con la edad avanzada. En España la fecundidad de las mujeres mayores de 35 años y la morbi-mortalidad feto-neonatal asociada a la edad materna avanzada han aumentado durante el período 1996-2006. Por lo tanto, hay que preguntarse qué impacto están teniendo las técnicas de reproducción asistida en el aumento de la fertilidad de las mujeres a edades avanzadas y si, independientemente de cualquier otro factor, éstas últimas aumentan el riesgo de morbi-mortalidad feto-neonatal. En este sentido, una reciente revisión sistemática de la literatura publicada en The Lancet y tres meta-análisis, encontraron un mayor riesgo de morbi-mortalidad feto-neonatal para los nacidos mediante las técnicas de reproducción asistida. En cualquier caso, se requieren nuevos estudios en el ámbito de la epidemiología perinatal que analicen el impacto, en resultados de morbi-mortalidad materna y neonatal, de estas técnicas aplicadas a las mujeres a edades avanzadas en España. Es por esto que urge la dinamización de la puesta en marcha de la vigilancia epidemiológica transversal y longitudinal de los resultados de estas técnicas a través de los datos del registro nacional de técnicas de reproducción asistida. Como consecuencia del cambio del patrón reproductivo asociado a la edad materna avanzada, la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer aumentaron durante el período 1996-2006 en España. Pero además, este cambio de patrón también se caracterizó por las diferencias encontradas de fecundidad y prevalencia de bajo peso al nacer en función del país de origen materno. El riesgo de bajo peso al nacer fue mayor para los recién nacidos de madres de origen extranjero asociándose a todos los grupos de edad, mientras que para las madres españolas el riesgo de bajo peso al nacer se pudo explicar por la combinación de la edad materna avanzada y los embarazos múltiples. La fecundidad de las mujeres de origen extranjero comparada con las de las mujeres españolas fue diferente, caracterizada fundamentalmente por una mayor fecundidad, siendo esta diferencia muy acentuada para el grupo de mujeres menores de 19 años. Este patrón de fecundidad puede estar asociado a diferencias sociales y culturales específicas del grupo de mujeres de origen extranjero. Por lo tanto, sería deseable reorientar las políticas de prevención de embarazos en madres adolescentes y de educación sexual, con el objetivo de tomar en cuenta las especificidades socio-culturales de las mujeres de origen extranjero, así como adecuar culturalmente los mensajes de prevención. En cuanto a la mortalidad materna también se observó un cambio de tendencia, caracterizado por un incremento de las muertes maternas, asociado a la edad materna avanzada. Además, se confirmaron desigualdades geográficas entre comunidades autónomas y en función del país de origen de la madre. Estos cambios justifican la necesidad de una vigilancia epidemiológica más intensa de las causas y factores determinantes de las muertes maternas, con la finalidad de dotar de argumentos y criterios las intervenciones encaminadas a su prevención. La existencia de desigualdades por comunidades autónomas y provincias, así como las desigualdades en función del país de origen de la madre, deberían bastar para implementar un sistema de vigilancia activo de la mortalidad materna en España. La realización rutinaria de auditorías para cada caso de muerte y de encuestas cualitativas para el análisis profundo de los factores determinantes que rodearon las muertes maternas, pueden ser medidas de un valor incuestionable para la comprensión, caracterización y prevención de un fenómeno evitable como es la mortalidad materna. Conclusiones: 1. El patrón de fecundidad de las mujeres extranjeras durante el período 1996-2006 fue marcadamente diferente al de las mujeres españolas. Las mujeres extranjeras tuvieron más hijos y a edad más temprana. La tendencia creciente observada en la fecundidad de las mujeres españolas es debida sobre todo al aumento de la fecundidad de las mujeres mayores de 35 años. El patrón de fecundidad de las mujeres extranjeras comparado con el de las españolas, se ha caracterizado fundamentalmente por una mayor fecundidad, muy acentuada en el grupo de mujeres menores de 19 años. 2. Durante 1996-2005, el importante aumento de los embarazos en mujeres mayores de 35 años en España ha provocado un marcado aumento de la morbi-mortalidad feto-neonatal. En términos de impacto a nivel de salud pública, esta situación se manifiesta con elevada fracción etiológica de mortalidad fetal tardía para la edad materna avanzada y unas altas prevalencias de prematuridad y bajo peso al nacer, con la consiguiente repercusión que a nivel económico supone la atención hospitalaria de la morbi-mortalidad feto-neonatal. 3. Las madres de origen extranjero en España durante el período 1996-2006, tuvieron una mayor probabilidad de tener un recién nacido de bajo peso y embarazos en adolescentes, mientras que las madres europeas, incluidas las españolas, presentaron una mayor prevalencia de embarazos múltiples y a edades avanzadas. 4. Durante el período 1996-2006 se ha producido un cambio en el patrón de la mortalidad materna en España caracterizado por una tendencia creciente y un incremento del riesgo de mortalidad materna a edades avanzadas. 5. Durante el período 1996-2006 se han encontrado desigualdades geográficas de la mortalidad materna en España, así como un mayor riesgo de mortalidad materna para las mujeres de origen extranjero. Recomendaciones: Se recomienda, la instauración de un sistema de vigilancia epidemiológica de la reproducción en general y de los resultados de las técnicas de reproducción asistida en particular. Este sistema no debería limitarse a la evaluación retrospectiva de la calidad de los centros que aplican la técnica, sino que sería recomendable la realización de un seguimiento longitudinal y prospectivo en base a la constitución de una cohorte de recién nacidos. En general, los servicios de vigilancia epidemiológica de la administración central y autonómica del Estado deberían desempeñar un papel más activo en la vigilancia epidemiológica de los resultados de la reproducción en España. Se recomienda la adecuación de los servicios y actividades, ya sean preventivos o asistenciales a la diversidad cultural en España. Las diferentes nacionalidades de las mujeres que en edad reproductiva hacen uso de los recursos sanitarios que el Estado pone a su disposición, requiere de nuevas estrategias para la adecuación de los mensajes de prevención y promoción de la salud. Las especificidades culturales y los diferentes patrones epidemiológicos de reproducción de las mujeres en edad reproductiva en España, así como la elevada prevalencia de embarazos en adolescentes entre las mujeres de origen extranjero, requieren un abordaje de prevención particular. Y finalmente, se recomienda la instauración de un sistema activo de vigilancia de la mortalidad materna, con la realización de auditorías de casos y de encuestas cualitativas de los factores determinantes que rodearon las muertes.