Valoración de un método de posturografía estática con pruebas dinámicas para evaluar funcionalmente pacientes vestibulares en edad laboral y su relación con el índice de discapacidad

Laburpena

El equilibrio depende de los sistemas vestibular, visual, propioceptivo y arcos reflejos musculo-esqueléticos. Entre estos, el sistema vestibular es pieza clave en esta función. Su patología puede comprometer el control de la postura ocasionando gran discapacidad. Precisamente, el estudio instrumentado del control de la postura ha conducido al desarrollo de las técnicas de posturografía. El gold standard de estas técnicas es Posturografía Dinámica Computerizada (PDC) que permite aislar y cuantificar los componentes sensoriales y motores que contribuyen al mantenimiento del equilibrio Paralelamente se han desarrollado otros modelos de posturografía que proporcionan una información, que aunque no equivalente, puede ser igualmente útil en la valoración del paciente que sufre vértigo, desequilibrio e inestabilidad. Uno de estos es el NedSVE del Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV) Partimos de la hipótesis de que existen tecnologías capaces de generar información sobre multitud de variables biomecánicas relacionadas con el estudio del control postural, pero a pesar de ello se detecta una carencia de conocimientos sobre los posibles parámetros relevantes en la valoración de la estabilidad del paciente con trastornos del equilibrio de origen vestibular periférico. A raíz de esto, se han establecido los siguientes objetivos para este estudio. 1. Establecer qué parámetros del sistema de posturografía estática empleado permiten discriminar entre sujetos normales y pacientes con patología vestibular. 2. Analizar el comportamiento postural que han tenido los sujetos explorados en las diferentes condiciones de la posturografía estática y conocer la aportación de las pruebas de conflicto visual a la valoración de los sistemas sensoriales. 3. Conocer cuál es el efecto de la inclinación cervical sobre los resultados de la posturografía estática en los sujetos patológicos. 4. Determinar la posible correlación existente entre el cuestionario de medida de discapacidad por vértigo (DHI) y los resultados obtenidos mediante la metodología propuesta en este proyecto. 5. Comparar los resultados de la prueba de control rítmico – direccional, los límites de estabilidad y las características biomecánicas de la marcha entre sujetos normales y patológicos La población estudiada estaba formada por un grupo de sujetos normales (59) y otro de patológicos (30). Este último estaba constituido por pacientes previamente estudiados, diagnosticados y en seguimiento por los servicios de ORL de dos centros hospitalarios. Fue criterio de inclusión que la edad se encontrara comprendida entre los 15 y 65 años, Historia clínica de alteración del equilibrio debida a patología vestibular periférica, cumplir un periodo de seguimiento médico entre 1 y 5 años para establecer el diagnóstico y presentar uno o más de estos síntomas; vértigo, mareo o inestabilidad en las 6 semanas previas a la realización del estudio. Todos los pacientes realizaron el cuestionario de discapacidad por vértigo DHI que permite cuantificar el impacto del vértigo en las actividades y situaciones propias de la vida diaria e identifica problemas específicos de orden funcional, emocional o físico, relacionados con trastornos del equilibrio. El procedimiento instrumental constaba de las siguientes pruebas posturográficas: 1) Análisis sensorial; ROA (romberg ojos abiertos), ROC (romberg ojos cerrados), RGA (romberg gomaespuma ojos abiertos), RGC (romberg gomaespuma ojos cerrados), RAV (romberg alteración visual) y RGV (romberg alteración visual con gomaespuma), 2) control y habilidad; límites de estabilidad y control rítmico y direccional, y 3) prueba de la marcha. En cuanto a los resultados: Se ha asegurado la comparabilidad de los sujetos en relación a la edad, peso, talla y sexo de los sujetos normales y patológicos. Los diagnósticos de los sujetos patológicos eran 15 casos de enfermedad de Ménière unilateral, 3 casos de neuritis vestibular, 2 casos de laberintitis, 7 casos de vértigo de origen indeterminado, 1 caso de laberintectomía, 1 caso de ototoxicidad farmacológica y 1 caso de fístula perilinfática. Tanto los sujetos normales como patológicos presentaron menos oscilación en la prueba ROA, algo más en ROC, mayor todavía en RGA y las mayores oscilaciones se observaron en RGC. Los sujetos patológicos presentaron más oscilaciones que los normales en todos los parámetros estudiados excepto el ángulo de desplazamiento de forma significativa. Las pruebas que implican alteración visual (RAV y RGV) no mostraron un peor control postural, es decir, no fueron más complejas que las pruebas que suponen supresión visual (ROC y RGC). Hemos observado que la escala del DHI que menos correlación presentaba con los resultados de la posturografía estática fue la emocional. Fueron significativos los parámetros: velocidad, desplazamiento antero-posterior y fuerzas máximas. En relación a los límites de estabilidad, los sujetos normales lograron desplazamientos máximos mayores que los sujetos patológicos (excepto el límite de estabilidad trasero), aunque las diferencias no fueron significativas. Los sujetos patológicos presentaron resultados más desfavorables que los normales en la prueba de control rítmico y direccional en tres de los cuatro parámetros estudiados. En cuanto a la prueba de la marcha, se observó una correlación negativa con significación estadística al relacionar la velocidad con la escala funcional del cuestionario. Igualmente se observó una correlación positiva estadísticamente significativa al relacionar el tiempo de apoyo con las puntuaciones obtenidas en todas las escalas del DHI. En relación a las fuerzas, solo la fuerza de oscilación se relacionó con la escala emocional y funcional del test. Discusión. En la prueba de análisis sensorial, los sujetos normales presentaron menores oscilaciones que los enfermos. Esto quedó de manifiesto en todos los parámetros de la posturografía estática excepto en el ángulo de desplazamiento ya que éste no evalúa la mayor o menor oscilación sino la dirección del desplazamiento del centro de presiones. Bronstein y Guerraz, caracterizaron enfermos con síntomas de inestabilidad / vértigo ante ciertos entornos visuales (vértigo visual). En nuestro estudio, las pruebas que integran conflicto visual (RAV y RGV) no han contribuido a mejorar el estudio de la aportación del sistema visual en el mantenimiento del equilibrio en nuestra muestra. También sabemos que ciertos déficits posturales en pacientes compensados con patología vestibular unilateral podrían verse enmascarados al realizar la prueba en posición estándar al desarrollar adecuadas estrategias para mantener la estabilidad. El cambio en la orientación de la cabeza, es una forma sencilla de modificar las aferencias implicadas en la postura. En nuestro estudio, hemos llevado a cabo la inclinación cervical. En cualquier caso, esta nueva posición no ha supuesto una perturbación mecánica suficiente para alterar los resultados en comparación a la mantener la cabeza en posición neutra. A la luz de los resultados obtenidos en la prueba de control rítmico y direccional los trastornos vestibulares podrían ser capaces de alterar de forma significativa el control del movimiento rítmico voluntario en bipedestación. Sin embargo, al tratarse de una muestra heterogénea y pequeña en comparación con el grupo control no podemos extraer conclusiones extrapolables a la patología vestibular en su conjunto. En relación a la marcha, En este trabajo, la velocidad de la marcha de los sujetos normales fue ligeramente inferior a la de otros estudios. Esto puede ser debido a que la marcha no fue impuesta como en otros artículos sino la elegida libremente. Según los resultados del DHI, los sujetos más discapacitados caminan a menor velocidad y necesitan un mayor tiempo de apoyo para caminar. Conclusión. 1. Todos los parámetros biomecánicos de la posturografía estática fueron capaces de discriminar entre sujetos normales y patológicos con la excepción del ángulo de desplazamiento 2. Las pruebas que integran conflicto visual (Romberg con Alteración Visual y Romberg con Gomaespuma y Alteración Visual) no han contribuido a mejorar el estudio de la aportación del sistema visual al mantenimiento del equilibrio en nuestra muestra 3. La inclinación cervical del sujeto explorado no parece influir en los resultados de la posturografía estática. 4. La prueba de control rítmico y direccional ha resultado de utilidad para discriminar entre sujetos normales y patológicos. 5. La prueba de los límites de estabilidad tiene escaso interés para la valoración funcional del paciente vestibular. 6. Tras valorar nuestra muestra de sujetos patológicos mediante posturografía estática hemos observado que determinados parámetros biomecánicos como la velocidad, el desplazamiento anteroposterior y las fuerzas máximas resultan útiles para conocer el grado de discapacidad que percibe el sujeto de acuerdo a las puntuaciones obtenidas en el cuestionario DHI. 7. En el análisis de la marcha de los sujetos patológicos, hemos observado que aquellos que perciben mayor discapacidad (según los resultados del DHI) presentan una velocidad de marcha más lenta y necesitan un mayor tiempo de apoyo para caminar.