Remoção da smear layer dos canais radiculares em função das técnicas de instrumentação e irrigação endodônticas = Remoción del barrillo dentinario en los conductos radiculares en función de las técnicas de instrumentación e irrigación endodóncicas

Resumen

1 - Introducción El concepto de tratamiento endodóncico se basa en la instrumentación, limpieza, desinfección y obturación de los conductos radiculares. Con el fin de mejorar estos aspectos, algunos investigadores crearon nuevos planteamientos, técnicas e instrumentos, logrando un gran progreso para la Endodoncia. Ésta, como toda ciencia, tuvo una gran evolución en el siglo pasado y consiguió tener un elevado grado de desarrollo, no solo en sus bases biológicas sino también en el desarrollo de las técnicas, instrumentos, soluciones y materiales. Actualmente la limpieza y desinfección del conducto radicular se logra con la ayuda de instrumentos y soluciones irrigadoras. La intención de obtener un conducto totalmente libre de impurezas y restos orgánicos o inorgánicos se trata de una utopía, hecho reconocido por diversos autores. Durante la preparación biomecánica, los instrumentos actúan cortando la dentina y dando forma al conducto, produciendo una masa constituida por material inorgánico, como virutas de dentina, conteniendo hidroxiapatita y material orgánico, como células de pulpa, fibras nerviosas, vasos sanguíneos, colágeno y líquido tisular. Esta masa recibió diversos nombres, como magma dentinario, barrillo dentinario y el más usado en la actualidad: smear layer. Tiene un grosor que varía de 1 a 5 µm. En el caso de que esté obstruyendo la entrada de los canalículos dentinarios recibe la denominación de smear plug, poseyendo una constitución idéntica al smear layer. El uso de las soluciones irrigadoras es necesario para promover la disolución de restos pulpares, el movimiento hidráulico del smear layer, la limpieza, lubrificación, desinfección y neutralización de las toxinas bacterianas. Además, debe eliminar de forma efectiva tanto el smear layer como el smear plug, permitiendo la penetración del cemento obturador en los canalículos dentinarios y sellando herméticamente el conducto radicular. La solución irrigadora ideal debe poseer además de todas estas propiedades, baja toxicidad y ser de fácil adquisición. En todo el mundo el ClONa, en las más diversas concentraciones, es utilizado en la irrigación de los conductos radiculares, pues atiende a todas las especificaciones mencionadas. Esta solución actúa en las proteínas tisulares promoviendo su desnaturación y la sustitución de las moléculas de hidrógeno y oxígeno por cloro, formando cloraminas solubles en el agua. Esta acción se restringe a la porción orgánica del diente, es decir a la matriz colágena de la pulpa. La introducción del EDTA en la Odontología se debe al trabajo de Nikiforuk y Sreebny, quienes utilizaron la sal dissódico de este ácido como agente descalcificante de tejidos mineralizados en preparados histológicos. Østby, vislumbrando la posibilidad del uso clínico de este quelante, publicó un trabajo de gran impacto donde el EDTA era usado para ampliar conductos estenosados. El ácido cítrico con diferentes concentraciones ha sido sugerido como sustancia quelante para la irrigación final del conducto radicular. Yamaguchi escribió que los efectos en la remoción del barrillo dentinario obtenido con el ácido cítrico eran similares a aquéllos obtenidos con el EDTA [25]. Loel utilizó una asociación de ácido cítrico y ClONa en la instrumentación de los conductos radiculares. Inicialmente colocaba en el conducto radicular una solución de ácido cítrico al 50% y la dejaba actuar durante dos minutos. A continuación añadía una solución de ClONa al 5%. Durante el contacto de estas soluciones ocurría una reacción de efervescencia. Estas soluciones quelantes asociadas al ClONa, removían de manera eficaz el smear layer y el smear plug formados durante la instrumentación del sistema de conductos radiculares. Es en la instrumentación donde se intenta tener acceso a la cavidad pulpar, a toda la extensión de los conductos radiculares, ensanchando y alisando las paredes con la finalidad de remover tejidos alterados o no del interior de los mismos, dándoles así, condiciones de recibir la obturación. Las técnicas de instrumentación actuales posibilitan una preparación más racional de los conductos radiculares, disminuyendo la incidencia de los errores, facilitando la limpieza y la desinfección propiciando el mayor índice de éxito. Con los procedimientos endodóncicos a nuestra disposición es imposible limpiar de forma completa el conducto radicular. Esto es debido principalmente a la compleja anatomía del sistema de conductos radiculares. Las irregularidades de la pared del conducto radicular, en particular, constituyen grandes dificultades, incluyendo extensiones ovales, istmos y deltas apicales. De hecho, dentro de los conductos ovales tan solo el 40% del área apical de las paredes radiculares son contactadas por instrumentos, cuando se usa una técnica rotatoria. Por lo tanto la irrigación es una parte esencial del tratamiento endodóncico porque permite una limpieza más allá de los instrumentos. Recientemente fueron introducidos aparatos con características y funcionamientos diferentes de los hasta entonces utilizados en el tratamiento endodóncico, como por ejemplo, aparatos sónicos y ultrasónicos utilizados para los procedimientos endodóncicos. La irrigación ultrasónica pasiva (IUP) fue descrita por primera vez por Welere en 1980. El término "pasiva" no describe adecuadamente el proceso, ya que en realidad es activa. La IUP se asienta sobre la trasmisión de energía acústica o oscilante al irrigante, a través de una lima o hilo metálico fino, introducido hasta 1mm antes de llegar a la región apical, después de que el conducto radicular haya sido instrumentado hasta a la última lima, de forma que ésta puede circular libremente y el irrigante puede penetrar más fácilmente en la parte apical del conducto radicular; así, el efecto de la limpieza será más potente. La energía es transmitida por medio de ondas ultrasónicas y puede producir, a través del irrigante, un streaming acústico, causando cavitación. Actualmente, han sido propuestos innumerables métodos para realizar la instrumentación de los conductos radiculares. Además, se encuentran pocos trabajos relacionados con la evaluación de la limpieza, por medio de la microscópica electrónica de barrido, de los conductos radiculares, después de la instrumentación e irrigación por esos nuevos sistemas e irrigantes. En este trabajo, 200 conductos de raíces palatinas de molares superiores y distales de molares inferiores fueron evaluados por medio de la técnica de microscopía electrónica de barrido, después de la instrumentación manual escalonada y con la preparación rotatoria con el sistema ProTaper y Mtwo aislada o asociada a dos irrigantes finales usados a través de una irrigación convencional, sónica y ultrasónica pasiva. Estos avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevas perspectivas para la Endodoncia, vislumbrando la preparación de conductos radiculares de forma más segura, más eficaz y más rápida, protegiendo la salud del paciente. 2 - Objetivos 1 - Objetivo general El objetivo del presente trabajo consiste en evaluar la capacidad de remoción del barrillo dentinario de las paredes radiculares de los tercios coronal, medio y apical, a través de tres técnicas de instrumentación (manual escalonada, rotatoria Pro Taper y rotatoria Mtwo), con un protocolo de irrigación final convencional, sónico y ultrasónico pasivo y también con la utilización del ácido cítrico, a través de la microscopía electrónica de barrido. 2 - Objetivos específicos 2.1 - Evaluar cuantitativamente los detritos dejados en el interior de los conductos radiculares con o sin auxilio de la irrigación sónica y ultrasónica pasiva; 2.2 - Analizar el efecto del ClONa al 3% en la capacidad de limpieza de los conductos radiculares con o sin auxilio de la irrigación sónica y ultrasónica pasiva; 2.3 –Analizar el efecto del ácido cítrico al 20% en la capacidad de limpieza de los conductos radiculares con o sin auxilio de la irrigación sónica y ultrasónica pasiva; 2.4 – Comparar las técnicas de preparación mecánica entre ellas y con la de preparación manual; 2.5 - Comparar los procedimientos ultrasónicos y sónicos entre sí y con la irrigación convencional; 2.6 - Comparar la acción de limpieza del barrillo dentinario por el ClONa y el ácido cítrico usados como irrigantes; 3 - Metodología 1- Búsqueda bibliográfica La búsqueda bibliográfica fue efectuada a través de internet, por medio del motor de búsqueda PubMed MEDLINE, con los descriptores: "smear layer removal”, “root canal irrigation”, “dental irrigants”, “ultrasonic, sonic irrigation”, “passive ultrasonic irrigation”, “dental irrigation agents”, “hypoclorite solutions” y “citric acid” "EDTA" "root canal chelating", focalizada principalmente entre 1995 y Junio de 2012. Sin embargo, también fuera de estas fechas se buscaron artículos referenciados por los autores. Los artículos pesquisados son principalmente en inglés. También se incluyeran otros artículos en otros idiomas, con relevancia científica para el estudio en cuestión. Esta investigación fue complementada a través de una búsqueda en revistas científicas, libros y tesis de doctorado de relevancia en el área, no incorporadas en PUBMED. También fue utilizada la categoría de “related articles” en los artículos encontrados en el PubMed para completar la búsqueda bibliográfica. 2- Materiales 2.1 – Muestra 2.1.1 - Tamaño de la muestra Se utilizaron 200 raíces de molares mandibulares (distales) y maxilares (palatinas), con un único conducto, humanas, obtenidas después de la extracción del diente. 2.1.2 - Criterios de inclusión La existencia de un único conducto radicular fue evaluada por medio de radiografías (figuras 4 y 5). Ninguna raíz presentaba caries, ápex abierto, tratamiento endodóncico, resorción o fractura. 2.1.3 - Conservación de la muestra Los dientes fueron mantenidos en una solución de timol al 0,1% a 9°C hasta el momento de su utilización. 2.2 - Instrumentos 2.2.1 - Motor endodóncico La preparación biomecánica de los conductos fue realizada a través de un motor endodóncico VDW.SILVER (VWD GmbH, Munich, Alemania) (figura 6), con 250 rpm y torque de 2,0 Ncm para las limas ProTaper y con 280 rpm y torque de 2,8 Ncm para las limas Mtwo. 2.2.2 – Limas Fueron utilizadas limas manuales K-Flexofile (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). Las limas de instrumentación rotatoria fueron del sistema ProTaper (figura 1) y del sistema Mtwo (figura 2). 2.2.3 - Instrumentos de irrigación Irrigación convencional Las agujas utilizadas (figura 8) fueron las de Irrigation Probe (KerrHawe, Bioggio, Suiza) con un diámetro de 27G con abertura lateral para la salida del irrigante. Irrigación sónica El sistema utilizado fue el Vibringe (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) (figura 9). Irrigación ultrasónica Para la irrigación de los conductos radiculares se usó un aparato ultrasónico Piezon Master 400 (figura 10) (EMS, Vallée de Joux, Suiza). Las puntas fueron del tipo ESI (figura 11). 2.2.4 - Instrumentos para la preparación de los dientes para la observación por MEB • Discos de carborundo 065 (KometDental, Sydenham Road - Croydon, Reino Unido) (figura 12); alicate de ortodoncia (despegar bracktes) (figura 13); Araldite (Tesa, Bergdietikon, Alemania) (figura 14) • Equipo de metalización - SPI Module Sputter Coater, SPEC, Califórnia, Estados Unidos (figura 15) • Microscopio electrónico de barrido JSM 6301F (JEOL, Tokio, Japón) -(figura 16). 2.3 - Soluciones de irrigación 2.3.1 Hipoclorito de sodio Fue usado en la concentración de 3% como irrigante principal (figura 17). 2.3.2 Ácido Cítrico Se utilizó al 20% (Ultradent Products Inc, South Jordan, Estados Unidos) (figura 18). 2.3.3 Glyde El agente lubrificante utilizado fue el Glyde™ (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) (figura 19). 3 - Procedimiento 3.1 - Preparación de la muestra Después de lavarlos abundantemente con agua, los dientes se secaron con gasa y se accedió a la cámara pulpar, de acuerdo con los principios propuestos por Ingle y Beveridge215. 3.2 - Determinación del longitud de trabajo (LT) A continuación, se determinó el límite de la preparación biomecánica de todos los conductos a 1mm más allá del foramen apical. 3.3 - Tratamiento endodóncico 3.3.1 - Técnica manual escalonada El conducto fue preparado con limas K Flexofile y se instrumento con la LT hasta la lima K nº 40. A partir de la lima nº 40 se retiró siempre 1mm a LT de la lima siguiente y así sucesivamente a cada una de ellas. 3.3.2 - Técnica rotatoria ProTaper Los instrumentos ProTaper fueron usados de forma crown-down de acuerdo con las indicaciones del fabricante. 3.3.3 - Técnica rotatoria Mtwo Las limas Mtwo son usadas todas a la LT, de acuerdo con las indicaciones del fabricante. 3.4 - Grupos de estudio La muestra de 200 dientes fue dividida de forma aleatoria. Los grupos A, B, C y D, corresponden al método de instrumentación utilizado, la letra A a la técnica manual escalonada (TME), la letra B a la técnica de rotatoria ProTaper (TRPT) y la letra C a la técnica rotatoria Mtwo (TRMT). La letra D corresponde a la técnica rotatoria ProTaper sin irrigación continua. El primer número corresponde a la técnica de irrigación utilizada, siendo la 1 la irrigación convencional, 2 la irrigación ultrasónica pasiva (IUP) y la 3 irrigación sónica (IS). El segundo número corresponde al irrigante utilizado, siendo el 1 el ClONa y el 2 al ácido cítrico. 3.5 – Irrigación Como irrigante principal se usó 5ml de ClONa al 3% entre cada lima en todos los grupos. Antes de usar cada lima la cámara pulpar fue rellenada con Glyde. 3.5.1 Protocolo de irrigación final Fueron utilizados el ClONa y el ácido cítrico como soluciones de irrigación final. Estas soluciones fueron utilizadas de 3 modos: • Irrigación manual Se colocó la punta de la aguja Irrigation Probe de forma que no quedase trabada en el canal. Se usaron 5ml de ClONa. En los grupos en los que se utilizó el ácido cítrico al 20% se rellenó el conducto y se dejó actuar durante 60 segundos. A continuación, se irrigó nuevamente el conducto con 5ml de ClONa al 3%. • Irrigación sónica Fue utilizado el Vibringe con 5ml de ClONa en los grupos en los que no se utilizó el cítrico. Cuando se usó éste, el conducto fue irrigado continuamente durante 60 segundos, de acuerdo con las instrucciones del fabricante, a continuación fue irrigado con 5ml de ClONa al 3%. • Irrigación ultrasónica Con el Piezon Master 400, regulado en la posición intermedia, se consiguió un flujo continuo de 5ml/minuto de la solución usada tanto para el ClONa como para el ácido cítrico. Cada punta actuó 60 segundos. El método de utilización de esas puntas ESI fue el mismo para la técnica manual y rotatoria. Cuando se utilizó el ácido cítrico como irrigante final, a continuación el conducto fue irrigado con 5ml de ClONa al 3%. Después de la aplicación de todos los protocolos de irrigación final todos los dientes fueron irrigados con suero fisiológico al 0,9% para terminar cualquier actividad química de los irrigantes, y posteriormente secados con puntas de papel. 3.6 - Observación y análisis 3.6.1. Preparación de los dientes para la observación con el MEB Después de la instrumentación, todos los dientes fueron secados con puntas de papel esterilizadas y la entrada del conducto protegida con una bolita de algodón. A continuación y con ayuda de unos discos de carborundum 065 las coronas fueron retiradas a nivel de la unión cemento-esmalte (figura 20). Fueron realizados surcos profundos en la cara vestibular y lingual de las raíces, sin llegar a tocar al interior del conducto (figura 21). Después, con la ayuda del alicate ortodóncico de despegar bracktes, las raíces fueron divididas en dos partes (figura 22). Una de esas partes fue escogida de forma aleatoria y preparada para la observación a través del microscopio electrónico de barrido (figura 16). Inmediatamente después, fueron inmersas en una solución neutra de formalina a 10%. Fueron deshidratadas usando una serie gradual de alcohol, fueron colocadas en soportes específicos, fijadas y colocadas en una cámara de vacío, para ser revestidas con una película de de 300 ? de oro-paladio (figuras 23 y 24). Después de una observación general de todo el conducto, fueron obtenidas dos fotomicrografías con una ampliación estándar de 3000x a 3mm, 8mm y 13mm de la constricción apical. Fue realizada una análisis de la constitución iónica de la muestra por el software integrado en el SEM, sobre la base de la tabla periódica de los iones, que se llama microanálisis de rayos X. 3.6.2 - Escala de evaluación de la limpieza de los conductos radiculares La limpieza de las paredes del conducto de la raíz fue evaluada individualmente por dos examinadores previamente calibrados, de acuerdo con la escala numérica de evaluación de Hülsmann et al. 37: 1-Sin smear layer, todos los orificios de los túbulos dentinarios visibles. 2-Pequeña cantidad de smear layer y algunos túbulos dentinarios obliterados. 3-Cantidad homogénea de smear layer a lo largo de casi toda la pared del conducto, solo unos pocos túbulos dentinarios abiertos. 4-Toda la pared del conducto de la raíz cubierta con una capa homogénea de smear layer, prácticamente sin túbulos dentinarios abiertos- 5-Pared del conducto radicular completamente cubierta por una capa no homogénea de smear layer. 3.6.3 Calibrado y registro de los datos obtenidos Previamente los dos examinadores realizaron varios procedimientos de calibrado y test con la finalidad de aplicar rigor y precisión en la recogida de datos a través del test Kappa, obteniéndose una reproductibilidad del 95%216. 4 - Analisis estadístico 4.1 Test estadístico Fue realizado un análisis descriptivo de la calidad y cantidad de limpieza y para evaluar si el método de instrumentación e irrigación presenta diferentes resultados estadísticamente significativos, dependiendo exclusivamente del tercio del diente al cual le fue aplicado, se recurrió al test paramétrico de Kruskal-Wallis, usándose una probabilidad de error tipo ? de 0,05 y el método LSD de Fisher de comparación múltiple de medias para el ranking de clasificación en cada uno de los tercios del diente. Los datos fueron tratados con el software SPSS v. 16 (SPSS Inc. Chicago, EE.UU.). 4 - Resultados y desarrollo argumental Descripción de los resultados De acuerdo con el test de Kruskal-Wallis, se puede afirmar con una fiabilidad del 95% que los resultados del método de instrumentación e irrigación difieren a lo largo de los tres tercios del diente (tabla 8). En cuanto al resultado del método de instrumentación e irrigación sobre los tercios del diente, recurriendo al método LSD de Fisher de comparación múltiple de medias para el ranking de clasificación con una fiabilidad del 95%, se puede establecer que: • El tercio apical tiene la peor clasificación; • El tercio 3 coronal tiene la mejor clasificación más baja; • El tercio 2 medio tiene una clasificación mediana situada entre los tercios 1 y 3. Los diferentes métodos pueden ser ordenados en relación a la calidad de la clasificación obtenida como se puede observar en la tabla 2. La tabla 6 (en el anexo) muestra las evidencias estadísticas. Los diferentes grupos pueden ser ordenados en relación a la calidad de clasificación obtenida de la siguiente forma, es decir del mejor método al peor: o 10, 20, 16, 12, 18, 19, 11, 15, 17, 4, 9, 6, 8, 14, 13, 7, 3, 2, 5, 1. 1 - En relación al tipo de activación Comparando los grupos de acuerdo con el tipo de activación de los irrigantes puede verificarse, con un nivel de confianza del 95%, que: • usando una irrigación convencional, los grupos 8 y 14 presentan una mejor evaluación en cualquier tercio del diente, mientras que el grupo 1 tiene siempre peor evaluación; • utilizando el Vibringe, el grupo 12 presenta un mejor resultado en cualquiera de los tercios del diente, mientras que el grupo 5 es siempre el que obtiene peor evaluación; • cuando se aplica la IUP los grupos 10 y 16 presentan mejor evaluación en cualquiera de los tercios del diente, mientras que en el grupo 3 tiene siempre la peor evaluación. 2 - En relación al tipo de instrumentación Comparando los grupos de acuerdo con el tipo de instrumentación se verifica, con una confianza del 95%, que: • la TME (grupos 4 y 6) presentan mejor evaluación en cualquiera de los tercios del diente, mientras que en el grupo 1 tiene siempre la peor evaluación; • el sistema ProTaper (grupos 10 y 20) presentan mejores resultados en cualquier tercio del diente, mientras que el grupo 7 es siempre el de peor evaluación; • el sistema Mtwo (grupo 16) presenta mejor resultado en cualquier tercio del diente, mientras que el grupo 13 es siempre el peor evaluado. 3 - En relación al tipo de irrigante Comparando los métodos de acuerdo con el tipo de irrigante utilizado, puede verificarse que: Los grupos en los que se aplica el ácido cítrico (grupos 10 y 20) presentan una mejor evaluación en cualquier tercio del diente, mientras que el grupo 2 es siempre el de peor evaluación. Los grupos en los que se aplicó el ClONa (grupos 11, 15, 17 y 19) presentaron una mejor evaluación en cualquiera de los tercios del diente, mientras que el grupo 1 es siempre el de peor evaluación. Respecto al ClONa, el mejor resultado se obtuvo en los siguientes grupos cuando se combinó con: IC (13), IUP (15), IS (11), siendo éste último el de mejor resultado. Para el ácido cítrico, los grupos con mejores resultados según la combinación fueron: IC (8) (10), IS (2); el grupo 10 obtuvo el mejor resultado. Se comprueba de esta forma que, utilizando el ácido cítrico, los grupos 9 y 19 presentan una evaluación semejante en cualquiera de los tercios del diente, tanto si se usa o no una irrigación continua. El grafico 22 representa visualmente los valores obtenidos por cada uno de los métodos, representada con el formato de ranking. Ver el teste 6 en el anexo para poder consultar las evidencias estadísticas. El gráfico 23 representa visualmente los valores obtenidos por cada uno de los métodos bajo la forma de ranking, en cada uno de los tercios del diente. Se puede comprobar que en general, el tercio apical tiene una valoración peor que la de los restantes tercios. 4 - Resultado del microanálisis por Rayos X En los dientes instrumentados con ambas técnicas sin el uso de los ultrasonidos se obtuvo un análisis rico en calcio y fósforo como demuestra la figura A. Cuando a las técnicas de instrumentación se asoció la activación ultrasónica, se comprobó que existe una disminución de los valores del calcio y del fósforo y un aumento del carbono, de acuerdo con la figura B. Discusión de los resultados y del procedimiento El objetivo último de toda investigación científica es el descubrimiento o el desarrollo de una solución para el asunto que se plantea, o bien hacer una contribución al mismo. En este sentido y teniendo en cuenta los materiales utilizados en la instrumentación e irrigación de los conductos radiculares, el objetivo de este trabajo fue determinar si existe diferencia en los resultados, estadísticamente significativos, en la eliminación del barrillo dentinario, tanto por las técnicas de instrumentación manuales y rotatorias, como por las diferentes soluciones irrigadoras como el ClONa al 3% y el ácido cítrico al 20% y finalmente si existen ventajas en utilizarlas con aparatos sónicos y ultrasónicos. 1 - En relación al procedimiento Existen varias metodologías de investigación que nos llevan a veces a obtener resultados no coincidentes en los estudios de remoción del barrillo dentinario de los conductos radiculares, tanto por los instrumentos endodóncicos como por las soluciones irrigadoras, cuenten o no con la ayuda de aparatos ultrasónicos y sónicos. La elección, en la metodología, del uso de molares maxilares y mandibulares humanos, se debe al hecho de ser éste el grupo de dientes objeto del mayor número de tratamientos endodóncico, intentando minimizar las diferencias de anatomía interna, siendo un modelo de estudio comparable con el descrito por Lee et al. (2008) que ha sido utilizado en otras investigaciones. La principal ventaja de este modelo de estudio con la utilización de dientes naturales es representar la complejidad del sistema natural de conductos radiculares in vivo, lo que permite una evaluación consistente con alta reproductibilidad intra- e inter-observador. Su principal desventaja es que no se pueden crear patrones respecto al conducto, a su forma y a la cantidad de barrillo dentinario en cada tercio, y por eso, puede ser más sencillo eliminar los detritos de las paredes instrumentadas que en istmos o otras irregularidades. La eficacia de las diferentes soluciones, instrumentos y técnicas de irrigación utilizadas para la remoción del barrillo dentinario, ha sido estudiadas, en los estudios in vitro en dientes con raíces rectas y curvas . Los estudios in vitro son más sencillos, con costes más controlados y dan mucha información, tanto sobre el mecanismo de actuación y seguridad de los materiales, como sobre la optimización de las técnicas que se va a utilizar. De cualquier forma, es necesario tener presente que el análisis de estos resultados en las situaciones clínicas puede llevar a resultados diferentes. Otro factor a tener en cuenta en la extrapolación de los resultados in vitro a las situaciones clínicas, es que los dientes utilizados no están sujetos a varios factores existentes in vivo que pueden influenciar los resultados, tales como el acceso a los conductos radiculares, viabilidad pulpar y el estado de salud oral y general del paciente. El almacenamiento de estos dientes, en timol al 0,1%, tiene como propósito, mantenerlos hidratados y estructuralmente estabilizados y contribuir para que el acto operatorio sea lo más aproximado al de la situación in vivo. Para simular la situación clínica fue mantenida la corona, y la apertura cameral fue efectuada de forma que se tuviera acceso directo al conducto y que todos los excedentes de materiales restauradores y obturadores y del tejido pulpar necrosado fueran suprimidos. En relación a las técnicas rotatorias, se optó por un sistema crown-down y una técnica simultánea (sistemas ProTaper y Mtwo, respetivamente), para establecer la existencia o no de diferencias estadísticamente significativas en su capacidad de limpieza del conducto radicular. Es bien conocido que ningún irrigante es capaz de eliminar eficazmente el barrillo dentinario y los residuos orgánicos. Por lo tanto, una selección correcta de dos o más irrigantes es esencial para aumentar el efecto del desbridamiento durante la instrumentación. El ClONa es altamente eficiente en la hidrólisis de proteínas. Fue utilizado al 3% por ser una concentración intermedia entre las diversas que son habitualmente utilizadas (0,5%-6%). No obstante, es incapaz de actuar sobre la matriz mineral del diente, mucho menos sobre el barrillo dentinario formado durante el tratamiento biomecánico del conducto radicular. Fue utilizado el ClONa asociado al GlydeTM como solución irrigante, por su acción química y también solvente en los tejidos. En este estudio se optó por la concentración del ácido cítrico al 20% por ser aquélla que encuentra un mayor consenso, existiendo estudios que la utilizan del 10 al 50%. El ácido cítrico y el ClONa no fueron combinados durante la instrumentación, porque ellos pueden reaccionar entre sí, reduciendo sus propiedades. La irrigación alternada del conducto radicular con estas soluciones es capaz de lograr una superficie dentinaria libre de smear layer y de smear plug. Diversas investigaciones demostraron la biocompatibilidad y la eficacia del ácido cítrico, probado en diferentes concentraciones y formas de utilización, siendo de forma rutinaria usado en la irrigación de los dientes permanentes. Los aparatos ultrasónicos y sónicos han sido estudiados in vitro, en el sentido de comprobar su eficacia en la capacidad de eliminación de detritos orgánicos e inorgánicos. No fue encontrado ningún estudio en el que se comparase la eficacia de remoción del smear layer con ácido cítrico asociado a equipos sónicos o ultrasónicos. De una forma general, es aceptado que esos aparatos potencian y mejoran las capacidades de las soluciones de irrigación utilizadas, concepto que se pretende comprobar. En relación al sistema sónico, Vibringe, existen pocos estudios sobre su eficacia y ninguno sobre su utilización con el ácido cítrico al 20%. En este estudio, la tasa de flujo fue de aproximadamente 5ml por minuto para la irrigación manual convencional y la irrigación sónica y 10ml por minuto para la IUP. 2 - En relación a los resultados Aunque lo ideal sería la eliminación de los detritos del interior de los conductos radiculares, en la gran mayoría de los casos, lo que se consigue es tan sólo una significativa reducción. Diversas investigaciones han demostrado que ninguna técnica de instrumentación e irrigación existente en la actualidad es capaz de lograr una total limpieza del sistema de conductos radiculares, coincidiendo con el resultado obtenido en este estudio, a través de la comparación entre la técnica de instrumentación manual y rotatoria. Otra razón que los autores dan para que se produzcan estos fracasos, son las variaciones de la anatomía interna de cada conducto radicular, interfiriendo en el resultado final, ya que los residuos tisulares sobrantes pueden persistir en istmos, concavidades y ramificaciones, dificultando la ejecución de las técnicas de instrumentación. Al obtener mejores resultados, estadísticamente significativos, después de una irrigación final con ácido cítrico, este estudio confirmó la necesidad de la utilización de una solución irrigante efectiva, con propiedades químicas especificas, entre ellas la capacidad de remoción de la parte inorgánica del smear layer o de la asociación entre las técnicas de instrumentación/irrigación, para rellenar la laguna dejada por la instrumentación rotatoria, lo que está de acuerdo con la teoría de Marchesan. La técnica de irrigación por el sistema ultrasónico reduce físicamente la cantidad de restos necróticos del interior del conducto y es ayudada, significativamente por un flujo continuo de alto volumen de solución irrigante, según los resultados obtenidos. De esta forma una solución irrigante con cualidades de disolución de tejidos, utilizada en gran volumen y asociada a los ultrasonidos, puede ser superior en su capacidad de limpieza del conducto radicular, lo que fue comprobado en este estudio. Se constató también que el ácido cítrico al 20%, asociado a los ultrasonidos, se presenta como el método que más limpia el conducto radicular, dejando en un segundo plano la técnica de instrumentación utilizada, lo que coincide con los hallazgos de Cunninghan. Eso puede ser debido a la acción quelante del ácido cítrico que es potenciado por los ultrasonidos. El uso de una solución irrigante sin la utilización de los sistemas sónico y ultrasónico investigados en el presente trabajo no fue capaz de eliminar todo los detritos de los conductos radiculares, ya que ninguna de ellas permitió que los conductos radiculares quedasen exentos de detritos. Se comprueba que con el uso de los ultrasonidos se obtiene una capacidad de limpieza superior a los 90% en comparación con cualquiera de las técnicas de instrumentación utilizadas. Esto demuestra que lo más importante es el uso y la implantación de los sistemas sónicos y ultrasónicos en el protocolo de irrigación final, independientemente de la técnica de instrumentación que se utilice, estando de acuerdo en muchos aspectos con el trabajo desarrollado por Gambarini. En relación, al factor de variación constituido por la técnica de instrumentación, existen diferencias entre las técnicas estudiadas. Las técnicas de instrumentación rotatoria presentaron mejores resultados, con ventajas para el sistema ProTaper, dejando menor cantidad de detritos en el interior de los conductos, seguida por la técnica manual escalonada. Esta última técnica presentó mayores cantidades de detritos en el interior de los conductos radiculares, debido al hecho de que no se consiguió proporcionar en esos conductos una forma adecuada, con paredes divergentes, desvalorizando el tercio medio y el cervical del conducto radicular, lo que, por sí solo, disminuyó la acción de limpieza de la solución irrigante, en función de la mayor dificultad de profundizar la aguja irrigante en el tercio apical, perjudicando el flujo y reflujo de la solución en esta región, lo que concuerda con el estudio de Senia. Las técnicas de instrumentación rotatorias obtuvieron mejores resultados cuando fueron comparadas con la manual, debido a que el movimiento de limado usado para la técnica manual escalonada de empujar y compactar los detritos en la zona apical presenta una mayor dificultad en la remoción de los mismos en el interior del conducto radicular. En lo que respecta a las técnicas de irrigación sónica y ultrasónica debemos destacar que los irrigantes activados de esta forma actúan más en un sentido vibratorio, promoviendo una mejor eliminación del smear layer del conducto por microcavitación de las partículas de la dentina en la pared del conducto radicular. Este resultado coincide con otras investigaciones que obtuvieron resultados semejantes relacionados con la limpieza de los conductos radiculares. Las microfotografías 33, 34 y 35, representativas de los grupos 10 y 16 muestran que, en la mayoría de los casos, la superficie del conducto es lisa, libre de restos pulpares y detritos. Por el contrario, en el grupo 1, una capa de smear layer significativamente mayor fue observada en todos los tercios de las muestras irrigadas con la solución del ClONa con irrigación convencional. Estos resultados son coincidentes con los de otros estudios. La buena capacidad de remoción del smear layer de las paredes del conducto, producido por la técnica de irrigación de ácido cítrico + ClONa + IUP puede ser también debida a la técnica de preparación ProTaper, crown-down, en la que los tercios coronales y medios son instrumentados primero y después se sigue al tercio apical. El ensanchamiento coronal realizado por el sistema ProTaper aumenta la eficacia del irrigante ya que suministra un mejor acceso radicular para poder posicionar la extremidad de la aguja de forma eficaz, tanto para el sistema de irrigación convencional o sónico, como también permitiendo un buen funcionamiento de la punta de irrigación ultrasónica ESI, coincidiendo estos resultados con los estudios más recientes. Abou-Rass y Piccinino indicaron que las agujas para ser eficaces tenían que ser colocadas en estrecha proximidad con el material que debe ser removido. Además, la parte del conducto que ya ha sido instrumentada funciona como un deposito para el irrigante, proporcionando una mejor limpieza del espacio del conducto radicular. El mayor espacio coronal para la acción de la solución de irrigación y el prolongado contacto con las paredes del conducto puede explicar las diferencias estadísticamente significativas encontradas en los resultados de la eliminación del smear layer desde el tercio apical hasta el coronal. Independientemente de los irrigantes utilizados, las superficies de las paredes de los tercios apicales mostraron una mayor cantidad de residuos y de smear layer, confirmando los resultados de estudios anteriores, que señalaron la dificultad para la limpieza química del tercio apical de los conductos radiculares. Las complejidades anatómicas y el contacto estrecho con los tejidos, así como el espacio reducido dentro del tercio apical, limitan la limpieza mecánica de los instrumentos y la capacidad de desbridamiento de los irrigantes [248]. Ha sido especulado que el contacto prolongado de las sustancias químicas dentro del canal puede superar esta acción limitada [249]. No obstante, la instrumentación rotatoria es significativamente más rápida que la instrumentación manual, de acuerdo con lo demostrado en otras investigaciones, por lo tanto el contacto químico con los tejidos es menor y el efecto del solvente puede ser reducido, pero está situación no es acorde con los resultados de este estudio, ya que los grupos que fueron objeto de la instrumentación rotatoria obtuvieron mejores resultados que los preparados con instrumentación manual. De cualquier forma la zona crítica del tercio apical siempre demostró peores resultados en comparación con los tercios medio y coronal. Los resultados indicaron que la IUP remueve significativamente más detritos de las irregularidades de los conductos radiculares que la activación sónica por el sistema Vibringe y la jeringa convencional. Una remoción más eficaz de los detritos con la introducción de los aparatos ultrasónicos y de activación sónica ha sido demostrada y puede ser justificada debido a la frecuencia más elevada de la conducción de los ultrasonidos, 30 kHz, en comparación con el dispositivo sónico que es de 150 Hz. En muchos estudios se demostró que la velocidad del flujo y de la eficiencia de la limpieza son más bajas para una irrigación sónica, alcalzando el irrigante a las extensiones de los conductos radiculares de forma menos eficaz, estando de acuerdo con los resultados de nuestro estudio. La capacidad de remoción completa de smear layer (valor o código 1) en el tercio apical del conducto radicular, en el grupo en el que se utilizó la instrumentación ProTaper con la IUP con el ácido cítrico, fue estadísticamente significativa cuando fue comparada con el cambio del método de irrigación sónica final. Estos resultados coinciden con un reciente estudio que consiguió tener el conducto radicular completamente limpio, después de la irrigación y la aplicación de ultrasonidos. Durante la IUP con una irrigación continua, el volumen y la tasa del flujo irrigante que entra en la parte apical del conducto radicular no puede ser estandarizado. Aunque la tasa del flujo irrigante sea considerada un factor altamente determinante y significativo en la dinámica de los fluidos se desconoce si eso influenció en el desempeño de la irrigación ultrasónica. La remoción del smear layer del tercio coronal es considerada más fácil que la de la parte apical, lo que se comprobó en este estudio, mientras que otros autores no encontraron diferencias entre los tercios radiculares. La evaluación global reveló que la limpieza del tercio coronal fue superior a la limpieza del tercio apical. Todos los dispositivos de irrigación fueron colocados 1 milímetro más allá de la LT en estrecha proximidad con la localización del ápex. Por lo tanto la profundidad en la introducción de la punta de la aguja y la distancia a las paredes del conducto radicular parecen desempeñar un papel importante en la remoción de detritos, reforzando el beneficio de la acción física del irrigante. Podemos suponer que el tercio coronal es irrigado con más frecuencia con ClONa durante el procedimiento clínico, obteniendo una mejor limpieza en esta localización. La irrigación con el sistema Vibringe removió el smear layer de forma semejante al de la jeringa convencional en la parte coronal, pero removió significativamente más en la parte apical. Una posible explicación es que la amplitud de oscilación de la aguja de irrigación, activada sónicamente, es mayor en la punta que en la parte que aprieta en la jeringa, resultando en un aumento de la velocidad del fluido. En la parte coronal, la mayor distancia de las puntas de las agujas o de las limas con las paredes del conducto radicular parece reducir la eficacia de la agitación del irrigante. En este estudio, ni la capa de smear layer ni los detritos fueron completamente removidos combinando ácido cítrico al 20% con ClONa al 3% en ambas técnicas de instrumentación, en los tres tercios del conducto estudiado. Con la técnica de instrumentación manual, el ácido cítrico al 20% presentó la mejor eficacia en la remoción de smear layer en las tres regiones, mostrando diferencias significativas con un 3% de ClONa en todos los conductos, datos que están de acuerdo con los de Cameron, Poggio y Rodig. La combinación de ácido cítrico con ClONa elimina la capa residual abriendo los túbulos dentinarios y ejerciendo una acción antimicrobiana. Ferrer et al. (2006) han demostrado que las diferentes concentraciones de ácido cítrico al 10, 25 y 50% eran eficaces en la remoción del smear layer con las técnicas ultrasónicas y manuales coincidiendo con los resultados de este estudio. Cerviño et al. (2002) descubrieron que el 17% de EDTA y 15% del ácido cítrico alternado con un 5% de ClONa son igualmente eficaces en la remoción del smear layer con la instrumentación manual. Sceiza et al. (2001) obtuvieron el mismo resultado utilizando un 10% de ácido cítrico o de EDTA a un 17% como irrigante final. Otros resultados están de acuerdo con este estudio sobre la remoción del smear layer a través de técnicas de instrumentación manual y rotatorias con el ClONa a 3% y el ácido cítrico al 20%. Fueron encontrados resultados semejantes para la remoción de la capa de smear layer con ácido cítrico y ClONa. No obstante el ClONa no es eficaz en la remoción del smear layer y los detritos en los tres tercios con la técnica manual de instrumentación, como fue comentado por otros investigadores. A pesar de ello, se describió el éxito combinando el ClONa al 3% de 3 a 5 minutos con la utilización de un sistema de ultrasonidos que coincidía con los resultados de este estudio. La mayoría de los autores recomiendan la alternancia de soluciones de ClONa con soluciones acidas para este fin y para aumentar la capacidad microbicida del ClONa. La remoción de la capa de smear layer y de residuos depende no solo del método de irrigación sino también del instrumento endodóncico, la manera como el instrumento es utilizado y la técnica de preparación. La capacidad de limpieza del conducto radicular a través de las técnicas de instrumentación manual frente a las rotatorias con ClONa han sido controvertidas. En el presente estudio, hubo diferencias significativas de la presencia de smear layer observada en los tercios radiculares, en los grupos instrumentados manual y rotatoriamente e irrigados con ClONa. Fueron encontrado resultados semejantes por otros autores, que compararon la instrumentación rotatoria con la técnica manual, usando el ClONa al 1% como solución irrigadora; y por quienes usaron la técnica de instrumentación manual con limas Flexofile, usando el ClONa al 0,5%. En lo que se refiere a la remoción del smear layer, en este estudio, fueron encontradas diferencias entre la instrumentación manual y rotatoria. Este hecho no coincide con el trabajo de autores que obtuvieron mejores resultados usando técnicas de instrumentación con limas K-Flexofiles que usando la instrumentación rotatoria Ni-Ti, utilizando como solución irrigante el ClONa al 2,5%. Comparando la forma final de la preparación del conducto por los sistemas rotatorios, tanto el sistema Mtwo como el ProTaper, instrumentaron el conducto radicular hasta la lima 40.04 y la lima F4. Estos sistemas difieren tanto en la conicidad a lo largo de la lima como en la forma de preparación de los conductos, ya que el sistema ProTaper deja un canal con una forma mucho más cónica que el sistema Mtwo permitiendo que haya un mayor flujo de los irrigantes, facilitando, de esta forma, una mejor remoción del smear layer. Datos que están de acuerdo con los de otros autores y contradicen aquéllos que comentan que la remoción del smear layer es independiente de la conicidad del conducto. En definitiva, el presente estudio mostró que ninguno de los dispositivos de irrigación analizados fueron capaces de remover completamente los detritos de las extensiones de los conductos radiculares palatinos y distales de dientes molares. IUP removió significativamente más detritos que la irrigación con jeringa o dispositivo sónico Vibringe. El sistema Vibringe, por su parte, tiene un efecto significativamente mejor que la irrigación convencional con jeringa en la parte apical y media del canal radicular, coincidiendo con los resultados de otros trabajos que llegaron a conclusiones semejantes. Conclusiones Después del análisis y discusión de los resultados se concluye que: 1. El mejor sistema, entre los estudiados, para la remoción del smear layer en todos los tercios del conducto radicular es el sistema ProTaper con una irrigación final con ácido cítrico activada por el sistema ultrasónico. 2. Ninguno de los sistemas utilizados removió totalmente, en todos los tercios, el smear layer. 3. El ClONa al 3% obtiene el mejor resultado cuando es utilizado con el sistema sónico Vibringe en conductos instrumentados por la técnica rotatoria ProTaper. Cuando no se usa la irrigación sónica y IUP el mejor resultado se consigue con la instrumentación con el sistema Mtwo. 4. El ácido cítrico al 20% llega al mejor resultado cuando es utilizado con el sistema ultrasónico en conductos instrumentados por la técnica rotatoria ProTaper. Cuando se usa la irrigación convencional con ácido cítrico el resultado más favorable se produce con la instrumentación rotatoria con los sitemas ProTaper y Mtwo, mientras que el más desfavorable lo hace con la técnica manual escalonada. 5. El sistema ProTaper remueve más cantidad de smear layer que el Mtwo y que la instrumentación manual. 6. La IUP es el sistema de activación que deja los conductos más limpios con túbulos dentinarios abiertos. 7. El ácido cítrico al 20% remueve de forma más eficaz el smear layer que el ClONa al 3% independientemente de la técnica de instrumentación y irrigación.