Puntos gatillo en pacientes con migrañaconsideraciones diagnósticas y terapéuticas

Resumen

Introducción: La migraña es un tipo de cefalea primaria altamente discapacitante con una prevalencia en la población de un 10-12%. La existencia de puntos sensibles (PS) y de puntos gatillo (PG) (aquellos que al ser presionados además de dolor localizado en el punto de presión, provocan también dolor referido) en la musculatura pericraneal y del cuello ha sido estudiada principalmente en las cefaleas de tipo tensional, siendo escasos los estudios en migraña. Objetivos: 1.- Explorar el componente miofascial en la migraña. - Explorar los puntos gatillo (PG) en pacientes y sujetos sanos para comparar la frecuencia de aparición de dolor referido - Caracterizar y localizar dichos PG en músculos pericraneales y del cuello - Estudiar si existe relación entre los PG de cada paciente, la frecuencia de sus crisis y la duración de la enfermedad 2.- Valorar 2 tratamientos profilácticos encaminados a disminuir dicho componente (infiltraciones con anestésico local (ropivacaína) y con toxina botulínica) en los puntos gatillo. Se pretendió observar si ocurrían: - Cambios en la frecuencia de las crisis - Cambios en las características de las crisis: intensidad y duración - Cambios en el consumo de analgésicos Pacientes y métodos: Se reclutaron para el estudio I un grupo de 98 pacientes y de 32 sujetos sanos a los cuales se les realizó una exploración palpatoria en la musculatura del cuello y pericraneal. Para el estudio II (con ropivacaína) se reclutó un grupo de 52 pacientes a los que se les infiltró subcutáneamente 1 mL de anestésico local semanalmente en cada PG durante 12 semanas. El estudio III (toxina botulínica) se realizó en un grupo de 25 pacientes realizando dos infiltraciones subcutáneas espaciadas 3 meses en los PG de los mismos con una dosis máxima de 100 U. II y III se plantearon como usos compasivos en pacientes crónicos, tras la aprobación de un comité ético. Resultados: Estudio I: Se localizaron muchos más PG entre los pacientes que entre los controles sanos. Diferencia estadísticamente significativa. Localizaciones más frecuentes en las áreas temporales anteriores y suboccipitales. Se observó una correlación positiva entre el número de crisis que padecían y el número de PG que hallamos en la exploración. También se observó una correlación estadísticamente significativa y positiva entre los años de padecimiento de su enfermedad y el número de PG hallados. Estudio II: Disminuciones de más del 50% de sus crisis respecto al período basal en el 18 % de los pacientes (respondedores). Un 38% de pacientes tuvieron descensos en sus crisis entre un 11 y un 49 %. En un 30% no se observaron cambios. Un 14% tuvo ligeros aumentos. Reacciones adversas escasas y leves (dolor al inicio de la punción, algún hematoma). 2 abandonos. Estudio III: Disminuciones significativas en las crisis de los pacientes que perduran desde el primer mes hasta el fin del estudio, especialmente en la semana 20 (Tamaño del Efecto 0,52). Reducción en el consumo de analgésicos. Reducciones en las puntuaciones del tests HIT-6 (Test de Impacto del dolor de cabeza) y aumentos en las puntuaciones del SF-36 (cuestionario de salud en general). Mayor variedad cualitativa en las reacciones adversas (mareo, picor, crisis de rebote) pero en pocos pacientes y todas ellas leves. 3 pacientes no accedieron a la 2ª dosis. Conclusiones: 1. La presencia de puntos gatillo pericraneales provocadores de dolor referido y que a menudo evocan fenómenos con características migrañosas es un hallazgo mucho más frecuente entre los pacientes con migraña que entre los sujetos sanos. 2. En las áreas pericraneales temporales (en especial las anteriores) y suboccipitales se localizan consistentemente el mayor número de puntos gatillo en pacientes con migraña. 3. Existe una relación lineal entre el número de puntos gatillo del sujeto y la frecuencia de sus crisis al igual que entre el número de puntos gatillo y los años de padecimiento de la migraña. 4. La infiltración semanal de los puntos gatillo a nivel subcutáneo con ropivacaína, como tratamiento profiláctico coadyuvante en pacientes con migraña crónica, reduce el número de crisis, la intensidad de las mismas y el consumo de fármacos en dichos pacientes. Dicha técnica muestra buena tolerabilidad presentando escasos efectos adversos siendo la mayoría de los mismos de carácter leve. 5. De forma similar, la infiltración subcutánea única con toxina botulínica tipo A (Botox®) de los puntos gatillo, como tratamiento profiláctico coadyuvante en pacientes con migraña, también reduce el número de crisis, su intensidad y el consumo de fármacos en dichos pacientes. Las mejorías obtenidas en los mismos afectan positivamente a su calidad de vida, reflejándose en la EVA y en las puntuaciones de pruebas psicométricas estandarizadas como el HIT-6 y el SF-36. Dicha infiltración muestra igualmente pocos efectos adversos, siendo éstos leves y transitorios. 6. El mayor efecto de la toxina botulínica tipo A se aprecia a las ocho semanas tras la infiltración, con una tendencia a recuperar el nivel basal tanto en frecuencia como en intensidad de las crisis hacia las 12 semanas. 7. El uso de las infiltraciones subcutáneas para la inactivación de los puntos gatillo con ropivacaína o con toxina botulínica tipo A, como tratamientos coadyuvantes en pacientes con migraña, debe ser estudiado y valorado individualmente según el tipo de paciente, las incomodidades de su aplicación y los efectos adversos.