Evaluación de la efectividad de distintos fármacos antipsicóticos en el tratamiento coadyuvante de la fibromialgia

Resumen

Introducción. La Fibromialgia es una patología cuyos criterios diagnósticos vigentes fueron establecidos en 1990 por el American College of Rheumatology (ACR) (Wolfe F et al, 1990). La enfermedad se caracteriza fundamentalmente por dolorimiento generalizado espontáneo cuyo diagnóstico se confirma a través de la exploración de múltiples puntos dolorosos e hipersensibles a la palpación. La presencia de síntomas inespecíficos de tipo emocional, hormonal, respiratorio, cognitivo, digestivo, trigeminal, etc extreman la dificultad diagnóstica porque hacen difícil discriminar lo propio del síndrome de la patología comórbida. Los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad y su prevalencia son difíciles de estimar, ya que puede confundirse con otras patologías que cursan con dolor crónico, y también influyen las características de la muestra estudiada. En general afecta diez veces más a la mujer que al varón, especialmente en la edad media de la vida (Grant JT, 2003), aunque también ha sido descrita en niños y adolescentes. Las dificultades diagnósticas podrían condicionar dificultades en la recogida de datos, lo que explica que en los diversos estudios de prevalencia ésta oscile entre el 0.5% y el 5% de la población (Neumann L and Buskila D, 2003; White KP and Harth M, 2001). Littlejohn y colaboradores manejan porcentajes de entre el 2% y el 4% y llaman la atención sobre la mayor prevalencia en las sociedades desarrolladas (Littlejohn G, 2001). El trabajo poblacional más importante tras la aprobación de los criterios del ACR para la clasificación de esta enfermedad es el de Wolfe, y la prevalencia estimada fue del 2% de la población general, con un predominio en el sexo femenino (3.4%) frente al masculino (0.5%) La enfermedad tiene mal pronóstico a lo largo de los años, ya que no se objetiva una mejoría en el dolor y los demás síntomas cardinales del proceso. Con el tiempo va afectando a la calidad de vida, por lo que los pacientes no tienen otra alternativa que la aceptación y la adaptación a la situación. Etiopatogenia. En cuanto a la etiopatogenia, autores como Robert Bennett (1993) opinan que en general hay dos ideas en torno al desarrollo de la enfermedad, la de un origen central y la de un origen periférico; podemos hipotetizar que ambos mecanismos se solapan y se retroalimentan, y que la excitabilidad periférica instiga la facilitación central, que cuando se hace crónica, condiciona el desarrollo de mecanismos neuroplásticos con fenómenos de sumación espaciotemporal; el resultado sería un estado de hipersensibilidad generalizada, no sólo desde el punto de vista físico, sino también emocional. Así, en enfermedad se han constatado fenómenos de hipersensibblldad dolorosa central y periférica, alteraciones neuroendocrinas, alteraciones de la neurotransmisión, desadaptaciones posturales, inmunodeficiencias, e incluso alteraciones en el balance oxido-reductor celular. Desde el punto de vista etiopatogenico se puede concluir que un trastorno inespecífico de la desadaptación desemboca en un crisol sintomatológico que se establece sobre una clínica básica común a todos los pacientes. Tratamiento Actualmente se reconoce que el tratamiento ha de ser multidisciplinario, englobando farmacoterapia, fisioterapia, psicoterapia, planes de entrenamiento, pautas de alimentación, e incluso diversas terapias alternativas, como la acupuntura y la ozonoterapia. La Food and Drugs Administration (FDA) aprobó la pregabalina en 2007, la duloxetina en 2008 y el milnacipran en 2009, lo que supone un punto de partida para tratar, al menos farmacológicamente, una enfermedad ante la que sigue sin haber un criterio unánime de actuación. Hipótesis y objetivos. La complejidad de la enfermedad que nos ocupa, la mala tolerabilidad que estos pacientes presentan a las distintas terapias en general y a la farmacología en particular, así como la escasa respuesta a los tratamientos, justifican la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas. Durante los últimos 20 años se han llevado a cabo estudios preclínicos donde ha quedado constatada la labor del sistema dopaminérgico en los fenómenos de modulación del dolor. El objetivo de este trabajo es investigar la eficacia y tolerabilidad de tres fármacos antipsicóticos (Ziprasidona, quetiapina y levopromazina), administrados en calidad de medicación coadyuvente en el tratamiento de pacientes fibromiálgicos refractarios a medicamentos convencionales, tales como AINEs, antidepresivos y/o miorrelajantes. Pacientes y métodos. En general, los pacientes fueron enviados a nuestro Instituto desde diferentes centros sanitarios: unidad del dolor, servicios de reumatología, médicos de familia. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: - Pacientes diagnosticados de fibromialgia de acuerdo con los criterios de la ACR. - Pacientes mayores de 17 años. - Pacientes que firmaron el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: - Mujeres embarazadas o lactantes. - Pacientes que hubieran recibido previamente el medicamento a ensayar. - Pacientes con patologías asociadas que contraindicasen la administración de alguno de los fármacos en estudio. Variables de evaluación. Variable primaria: Cuestionario de impacto de la fibromialgia (Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQ). Variables secundarias: Inventario de calidad del sueño de Pittsburg (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI), inventario de depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI), inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI), cuestionario SF-12, escala de impresión clínica global de severidad de la enfermedad evaluada por el paciente (ICGs), escala de impresión clínica global de mejoría de la enfermedad evaluada por el paciente (ICGm), relación de eventos adversos y cuestionario de evaluación de síntomas de fibromialgia (éste solo se usó en el caso de la Ziprasidona, en el que no se pasó el test SF-12. Diseño. Todos los estudios de los que consta el trabajo fueron no controlados y unicéntricos. En todos los casos evaluados se siguió el mismo tipo de protocolo, de 12 semanas de duración. Las dosis se fueron ajustando a lo largo de las visitas sucesivas en función de la respuesta clínica y la tolerabilidad del medicamento. Análisis de datos. A los datos demográficos y clínicos, así como a los de la tolerabilidad, se les aplicaron métodos de estadística descriptiva. La evaluación de los datos se llevó a cabo aplicando un análisis de efectividad por intención de tratar. El análisis estadístico se realizó mediante un análisis de la varianza de medidas repetidas (ANOVA) y mediante el test t de Student para datos apareados. Como medida del cambio medio entre las puntuaciones previas y las finales, se halló el tamaño del efecto. Resultados. En general nuestros pacientes no respondieron a la ziprasidona, siendo el principal problema su escasa tolerabilidad desde el comienzo del tratamiento. Reacciones adversas múltiples dieron lugar a que 7 de los 10 abandonos que se produjeron tuvieran lugar en las primeras 4 semanas del estudio. Sin embargo, nuestros resultados sugieren que la quetiapina podría ser efectiva en mejorar algunos síntomas clave de la fibromialgia, tales como la fatiga, la rigidez, la cantidad y calidad del sueño y los síntomas ansiosos y depresivos. Esta realidad es muy importante a la hora de posicionar a este fármaco en el tratamiento de la enfermedad; la estrategia terapéutica ante estos pacientes suele centrarse en la analgesia, pero si consideramos la relación tan estrecha entre el dolor, la ansiedad y la falta de un sueño adecuado, un medicamento que mejore estos dos últimos aspectos predispondrá favorablemente ante la farmacología analgésica u otros tratamientos complementarios. Aunque en general la tolerabilidad fue bastante buena, podemos decir que la levopromazina, como fármaco añadido, no resultó eficaz para el tratamiento de la fibromialgia. Conclusiones. 1. La implicación del sistema dopaminérgico en el dolor justifica el interés en evaluar la efectividad y tolerabilidad de los antipsicóticos en el tratamiento de la fibromialgia. 2. La diversidad bioquímica de los diferentes antipsicóticos justifica las distintas respuestas clínicas que se pueden obtener, por lo que sería necesario estudiarlos individualmente para evaluar aquellos efectos beneficiosos que cada uno de ellos podría aportar sobre los distintos síntomas de la enfermedad. 3. En cuanto a la ziprasidona, podemos decir que en general su interés en fibromialgia parece escaso, al no poder mejorar ningún parámetro de los que se evaluaron, aunque se ha de considerar que las dosis utilizadas fueron inferiores a las consideradas como ansiolíticas. 4. También, a pesar de la escasa dosis administrada, la ziprasidona fue el antipsicótico peor tolerado, destacando las reacciones adversas múltiples que fueron el principal motivo de abandono del estudio. 5. Con respecto a la quetiapina, podemos decir que (bastante bien tolerado) ha sido el fármaco más eficaz de los tres que hemos ensayado. Ha sido capaz de mejorar casi todos los parámetros de la enfermedad, lo que ha redundado positivamente en la calidad de vida de los pacientes, a pesar de no haber mejorado el dolor. Por lo tanto, la quetiapina resulta ser un buen medicamento coadyuvante en el tratamiento de la fibromialgia 6. La Quetiapina es especialmente útil en los pacientes con problemas severos de sueño y altos niveles de ansiedad. Su uso puede ser de especial interés en combinación con otros medicamentos de perfil preferentemente analgésico. 7. A pesar de su demostrada eficacia analgésica y de ser bien tolerada en nuestro trabajo y en otros, la levopromazina, administrada por vía oral y en el rango de dosis utilizado, no parece ser efectiva en el tratamiento de la fibromialgia. 8. El uso de la levopromazina se podría tener en cuenta en aquellos pacientes con trastorno de sueño que no hayan respondido a otras alternativas.