Patrón de dieta en la gestante y su relación con el peso del recién nacido

Resumen

La alimentación es un importante factor determinante del estado de salud y los hábitos alimentarios inadecuados (excesivos y/o insuficientes) están asociados con numerosas patologías que pueden tener altas tasas de mortalidad. El patrón de dieta mediterráneo se ha asociado a numerosos beneficios para la salud. En concreto, menor riesgo de enfermedades cardiovasculares (Buckland et al., 2009; Estruch et al., 2013; Martínez-González et al., 2014; Sofi et al.,2010), menor frecuencia de diabetes mellitus tipo 2 (Esposito et al., 2010; Martínez-González et al., 2008; Salas-Salvado et al., 2011), diabetes gestacional (Karamanos et al., 2014), obesidad (Buckland et al.,2008; Dontas et al.,2007; Romaguera et al., 2009), ganancia de perímetro abdominal (Funtikova et al.,2014), de algunos tipos de cáncer como el de mama, endometrio, ovario, próstata y estómago (Couto et al., 2013; La Vecchia et al.,2006; Timmermans et al., 2010; Verberne et al.,2010), hipertensión arterial (Toledo et al., 2010), y con una reducción en la incidencia de deficiencias de micronutrientes (Castro-Quezada et al., 2014). Si bien se ha estudiado profusamente los beneficios de la adherencia a la dieta mediterránea, sin embargo, han sido menos estudiados los beneficios durante el embarazo y su repercusión en los resultados de la gestación (Carmichael et al., 2012; Chatzi et al., 2012; Timmermans et al., 2012). Una dieta inadecuada es uno de los principales factores de riesgo de tener un recién nacido pequeño para la edad gestacional (Barger et al., 2010; Chatzi et al., 2012; Timmermans et al., 2012), e incluso puede desencadenar en un mayor riesgo de obesidad en ambos, a corto y largo plazo (Mariscal-Arcas et al., 2009). El peso al nacer es el principal determinante de supervivencia y de salud infantil, incluso a largo plazo, la frecuencia de ciertas enfermedades como diabetes, obesidad, infecciones respiratorias, entre otras, pueden surgir con más frecuencia en la vida adulta de niños con bajo peso al nacer (Grisaru-Granovsky et al., 2012; Wilcox et al., 2001). No conocíamos realmente cual era la situación nutricional de las embarazadas participantes en el estudio, su adherencia a la dieta mediterránea, si variaban su alimentación durante la gestación, si cumplían con las recomendaciones nutricionales de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) y si se asociaba este cumplimiento con mejores resultados perinatales. Por ello nos propusimos como objetivo general, evaluar el patrón dietético de la mujer gestante, su modificación con el embarazo y su asociación con el peso del recién nacido. Los objetivos específicos fueron: 1º Identificar los componentes de la dieta de la mujer en el año previo a la gestación y durante la misma y su adherencia a un patrón de dieta mediterráneo; 2º Analizar los factores asociados a la baja y media adherencia a un patrón de dieta mediterránea en mujeres sanas antes y durante el embarazo; 3º Estudiar las variaciones en la calidad de la dieta por grupos de alimentos y analizar los factores asociados al cumplimiento de las recomendaciones para las dos etapas del estudio; y 4º Cuantificar el efecto de las características de la dieta durante la gestación sobre el peso del recién nacido. Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo entre junio de 2004 y marzo de 2007 en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada (HUVN). La población de referencia la constituyeron todas las mujeres embarazadas con residencia habitual en el área de referencia del HUVN, que acudían a consulta del especialista para realizarse la ecografía protocolizada de la semana 20 de gestación. La población elegible la constituyeron las mujeres embarazadas que pertenecían a la población de referencia y que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1) Mujeres embarazadas sanas que acudían al hospital a la segunda visita del especialista para la realización del estudio ecográfico y seguimiento de su embarazo; 2) Embarazo simple; 3) Mujeres incluidas en el proceso asistencial "Embarazo, Parto y Puerperio" protocolizado por el Programa de Salud Materno Infantil de la Junta de Andalucía; 4) Nacionalidad española y 5) Edad igual o mayor a 18 años. El proyecto fue aprobado por los Comités de Ética del Hospital Universitario Virgen de las Nieves y el de Investigación de la Universidad de Granada. La muestra se seleccionó en la sala de espera de la primera planta de consultas externas del Hospital Materno-Infantil. Se reclutó de forma sistemática a una de cada cinco mujeres que acudieron a consulta. El seguimiento de las mujeres fue desde su inclusión en el estudio, semana 20-22 de gestación (DE 3,7), hasta después del parto. De un total de 1.222 embarazadas sanas que cumplieron los criterios de selección y se invitaron a participar, finalmente 1175 mujeres fueron incluidas en el estudio. Hubo 13 casos (1,1%) que rehusaron participar, 19 mujeres (1,5%) que no finalizaron la entrevista, y en un 1,2% hubo datos faltantes para las principales variables de estudio, dieta y/o actividad física. Las fuentes de información empleadas fueron: entrevista personal, historia clínica-materna, documento de salud materno infantil y entrevista telefónica cuando fue necesaria. Se midieron variables sociodemográficas, antropométricas, obstétricas y de estilos de vida (hábito tabáquico, actividad física y dieta). La información dietética se recogió para antes y durante la primera mitad del embarazo, con el empleo del Cuestionario de Frecuencia de Consumo de alimentos de Martín Moreno et al (1993) y se evaluó bien, mediante el empleo de los índices de adherencia al patrón de dieta mediterránea propuestos por Panagiotakos et al (2007); Serra et al (2007) y Trichopoulou et al (2003); o bien mediante el grado de cumplimiento de las recomendaciones de la SENC. Se recogieron además, variables relacionados con el recién nacido, la variable efecto fue el peso del recién nacido ajustado por la edad gestacional, mediante el empleo de curvas de desarrollo fetal (Santamaría et al., 1998). Los principales resultados fueron: - Los alimentos predominantes en la dieta de las mujeres de nuestra población son fundamentalmente vegetales y productos lácteos, seguidos de frutas, cereales, carne y embutidos, tanto antes como durante la primera mitad del embarazo. - Al analizar los factores asociados a la baja adherencia se observó una relación directa entre la edad y el grado de adherencia a un patrón de dieta mediterránea, a medida que aumentaba la edad disminuía el riesgo de presentar una adherencia mínima a esta dieta, con una ORa=0,14 (0,07-0,27) para mayores de 35 años en comparación con las menores de 25 años (p trend 0,000). Las mujeres con menor nivel de estudios tuvieron aproximadamente 2,5 veces más riesgo de tener una baja adherencia a la dieta que aquellas cuyo nivel de estudios fue superior, como es el caso de las mujeres con estudios primarios ORa=2,50 (1,60-3,93). El hábito tabáquico y el sedentarismo tuvieron una relación positiva con una dieta de baja calidad. Así, en aquellas mujeres que fumaban más de 20 cigarrillos/día fue 4,18 veces más frecuente tener una mínima adherencia [ORa=4,18 (1,51-11,56)], que en las mujeres no fumadoras. Además, la frecuencia de una baja adherencia a un patrón de dieta mediterráneo fue el doble en mujeres con una actividad física mínima en tiempo libre, ORa=2,00 (1,30-3,08). Esta relación también fue vista para la adherencia media y un estilo de vida sedentario evaluado mediante las horas/día que pasaban las mujeres sentadas viendo televisión (p trend 0,000). Los factores asociados antes del embarazo fueron similares a los mencionados anteriormente durante el embarazo. Para un nivel medio de adherencia se observaron asociaciones parecidas aunque la magnitud fue ligeramente inferior. - Antes del embarazo, algo más de una quinta parte de las mujeres estudiadas presentaban un consumo de farináceos, verduras y hortalizas inferior al recomendado, respectivamente el 21,5% y el 21,4%. Este porcentaje fue del 50,5% para el consumo de frutas; del 9,9% para los lácteos y prácticamente nulo para los alimentos proteícos, para los que el 84,9% superaban los valores recomendados. Durante la gestación, aumentó el porcentaje de no cumplimiento para farináceos (53,0%), para frutas (60,2%) y para lácteos (19,5%). Mientras que antes del embarazo casi el 75% de las mujeres cumplían al menos 4 de las 5 recomendaciones básicas de la SENC, durante el embarazo sólo el 50% lo hizo. Se comprobó un aumento del uso de lácteos y derivados, así como una disminución en la ingesta de frutas y carnes durante el embarazo, pero las modificaciones observadas en la dieta no respondieron a las variaciones de las recomendaciones de la Sociedad Española Nutrición Comunitaria para el embarazo. - La frecuencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) fue de 11,8%. El hábito tabáquico durante el embarazo y la nuliparidad, se asociaron con una mayor frecuencia de PEG (p<0,05). Además, se encontró una frecuencia de PEG más elevada, entre las mujeres de menor clase social (14,2%), las mujeres más sedentarias (16,0%), las que presentaron hipertensión inducida durante el embarazo (18,0%) y las tenían más de dos abortos previos (17,1%), sin que las diferencias llegasen a ser significativas. En relación a la ingesta de los cinco grupos de alimentos a los que atienden las recomendaciones de la SENC, distribuyendo la exposición en quintiles, se comprobó una mayor frecuencia de estos niños entre las gestantes con menor consumo de lácteos. Además, las mujeres que se encontraban en el primer quintil de ingesta de productos lácteos tuvieron una mayor frecuencia de PEG, 20,6% frente a 11,7%, en el caso de las mujeres con un consumo máximo (p<0,05). No se encontró asociación significativa, con independencia del índice empleado, entre la calidad de la dieta y el peso del recién nacido. Otras variables descritas en la literatura como factores de riesgo de bajo peso para la edad gestacional como la clase social baja, el menor nivel de estudios o el tabaquismo sí actuaron como tales factores de riesgo. Se valoró la asociación de forma independiente para el consumo de productos lácteos. Así, la media de ingesta de lácteos durante el embarazo fue de 580,4 gr/día (DE 271,8), significativamente inferior (p<0,05) entre las mujeres que tuvieron un PEG frente a las que tuvieron un recién nacido con un tamaño adecuado para su edad gestacional. Tras ajustar por potenciales factores de confusión, por cada aumento de 100 gr/día en la ingesta de productos lácteos durante la primera mitad del embarazo podría disminuir el riesgo de tener un bebé PEG en un 11,0%, ORa = 0,89 (0,83-0,96). Estos resultados deberían contrastarse con un diseño experimental adecuado para evaluar el efecto del incremento de la ingesta de lácteos sobre el peso del recién nacido. Finalmente, se calcularon las fracciones atribuibles para la variable de exposición de la dieta referida, consumo de lácteos. El porcentaje de PEG potencialmente evitable incrementando el consumo de este alimento variaba desde un 4,5% hasta un 39,7%, dependiendo del nivel de consumo observado y de la magnitud del incremento de la ingesta. Un porcentaje significativo de estos casos podría evitarse por tanto, aumentando la ingesta de productos lácteos, incluso por encima de los niveles habitualmente recomendados. El mayor beneficio se lograría en los grupos de población con menor ingesta diaria. Por todo ello se concluye que, no se detectan variaciones importantes en la distribución de la dieta antes y durante el embarazo, los hábitos dietéticos persisten al igual que lo hacen otros estilos de vida. Cuando se valora el cumpliento de las recomendaciones de la SENC, lejos de detectar una mejora de la calidad de la dieta durante el embarazo, se apreció una disminución del cumplimiento de las recomendaciones nutricionales. La calidad media de la dieta, valorada tanto con el empleo de los índices de adherencia a la dieta mediterránea como con el cumplimiento de las recomendaciones alimentarias, para las dos etapas de estudio fue más frecuente en las mujeres jóvenes y se asoció además, con prácticas o estilos de vida poco saludables como el tabaquismo o el sedentarismo, así como con otros posibles determinantes de salud, tales como la clase social y el nivel educativo. A pesar de las limitaciones del estudio, los resultados obtenidos en este trabajo, realizado con una amplia muestra de mujeres embarazadas sanas, permiten incrementar la evidencia que debería sustentar la toma de decisiones y el diseño de estrategias de intervención. El objetivo sería el fomento de una dieta equilibrada que asegurara el aporte de los nutrientes necesarios para conseguir el óptimo de salud de la población, en concreto, de las mujeres en edad fértil y durante la gestación. No obstante, cuando las intervenciones se limitan al periodo gestacional con frecuencia llegan tarde o no llegan en absoluto. No puede olvidarse la particular receptividad de la mujer gestante, por lo que la intervención nutricional tendría también que constituir una parte significativa de la actividad asistencial durante el embarazo. Los programas de salud maternal deberían priorizar intervenciones de prevención primaria de carácter multifactorial, en los que se conceda especial atención a la educación nutricional.