Implicación de hif en los mecanismos moleculares de respuesta a fármacos en el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama

Resumen

Introducción. El cáncer de mama es el tumor más frecuente entre las mujeres, constituyendo un importante problema de salud pública. Se trata de una enfermedad muy heterogénea en su evolución: existen pacientes cuyo curso evolutivo es muy lento, mientras que en otras mujeres la enfermedad se comporta de forma muy agresiva, presentando tumores con un gran crecimiento, con una rápida extensión metastásica y una supervivencia corta desde el momento del diagnóstico. Aquellas variables biológicas que se relacionan con la respuesta o resistencia a un tratamiento sistémico se denominan factores predictivos. En el cáncer de mama, actualmente, los receptores hormonales y el oncogén Her2, son los factores predictivos de respuesta más reconocidos. La quimioterapia neoadyuvante (QN) es aquella administrada antes de cualquier tratamiento local, como la cirugía, y actualmente se considera indispensable en aquellos tumores localmente avanzados y los carcinomas inflamatorios de mama. Con la administración de QN se tiene la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico conservador, además de poderse investigar esquemas terapeúticos más eficaces e individualizados sobre la base de marcadores biológicos y genéticos, al disponer de un modelo in vivo de sensibilidad como es la propia enferma. Actualmente el tratamiento de QN considerado estándar está basado en un régimen con antraciclinas y taxanos. Otro objetivo primordial de la QN es obtener una respuesta patológica completa (RPc) que se define como la ausencia de restos tumorales, tras el profundo estudio de la pieza quirúrgica por parte del anatomopatólogo. Se ha demostrado que la RPc es el factor pronóstico más importante en términos de supervivencia libre de enfermedad (SLE) y supervivencia global (SG), probablemente por la erradicación de la enfermedad micrometastásica. De ahí, que la identificación de marcadores predictivos de respuesta haya sido objeto de estudio desde hace mucho tiempo. Una de las características del microambiente tumoral es la hipoxia, que tiene como consecuencia la selección de células con fenotipos tumorales más agresivos, con tasas de mutación más alta y mayor potencial metastásico. El factor de transcripción HIF-1 (Factor Inducible por Hipoxia 1) parece ser el complejo molecular clave en la respuesta celular a la hipoxia, habiéndose centrado sobre él la mayor parte de la investigación relativa a la misma. HIF-1 es un heterodímero formado por dos subunidades: HIF-1ß, que se expresa de forma constitutiva, y HIF-1¿, cuya expresión se encuentra fuertemente regulada. La heterodimerización de HIF-1¿ con HIF-1ß es necesaria para la estabilización del primero en el núcleo celular. Se considera que en condiciones de hipoxia, HIF-1 podría transcribir entre un 1 % y un 5 % del conjunto de los genes humanos, habiéndose identificado más de 80 genes sustratos directo de HIF-1. Algunos de estos genes resultan especialmente relevantes para la progresión tumoral; en concreto, aquellos que codifican factores promotores de la invasividad celular y angiogénesis como el VEGF, o genes que permitan a la célula sobrevivir independientemente de la presencia de estímulos que desencadenaría la muerte celular programada, como la survivina. Han sido varios los trabajos que han estudiado el papel de HIF-1¿ como factor pronóstico en el cáncer de mama, habiéndose relacionado su sobreexpresión con una menor SLE y SG. Sin embargo, se sabe muy poco sobre el valor predictivo de respuesta de HIF-1¿ en cáncer de mama. Hasta la fecha no hay ningún trabajo publicado que haya demostrado la relación entre la sobreexpresión de HIF-1¿ y la tasa de RPc tras un tratamiento de QN basado en antraciclinas y taxanos, lo que convierte a esta molécula en un interesante punto de investigación, dentro del escenario de la neoadyuvancia en el cáncer de mama. Objetivos. El objetivo general de este estudio es identificar el valor predictivo de respuesta de HIF-1¿, además de las rutas moleculares implicadas, en pacientes diagnosticadas de cáncer de mama y que habían recibido un régimen de QN basado en antraciclinas y taxanos. Material y Métodos. El diseño experimental de este estudio comprende un total de 95 pacientes que recibieron un tratamiento neoadyuvante basado en antraciclinas y taxanos. De cada paciente se recopilaron las muestras histológicas, tanto de la biopsia diagnóstica, como de la pieza quirúrgica tras el tratamiento primario, ambas conservadas en bloques parafinados. En cada bloque se señalaron puntos de tejido tumoral y puntos de tejido sano, para posteriormente llevarse a cabo la elaboración de matrices tisulares ¿tissues microarrays¿ (TMAs), cuya técnica hace posible agrupar en una sola laminilla más de 100 tumores. Para el estudio inmunohistoquímico se utilizaron anticuerpos de las proteínas HIF-1¿, Survivina, VEGF-A, pAKT, pMAPK, EGFR y pSTAT3. De forma paralela se recogieron los datos de las diferentes variables clínicas de las pacientes, de la respuesta al tratamiento quimioterápico, así como de todas las variables morfológicas e inmunohistoquímicas, que de rutina se incorporan al diagnóstico anatomopatológico. El cruce estadístico de los resultados dieron respuesta a las diferentes premisas hipotéticas que se establecieron al inicio del estudio y a la resolución de los objetivos del mismo. Resultados y Discusión. La negatividad de los receptores hormonales, los fenotipos basales, los tumores más indiferenciados y con mayor índice de proliferación (Ki 67), se relacionaron con mayores tasas de RPc. Estos resultados coinciden con los datos descritos en la literatura. La sobreexpresión de HIF-1¿ se asoció de forma significativa con una mejor respuesta al tratamiento y mayores tasas de RPc, siendo el primer estudio en demostrar esta relación, en pacientes tratadas con un régimen de quimioterapia basado en antraciclinas y taxanos. Además, la sobreexpresión de HIF-1¿ también se asoció a otras variables clásicas cuyo valor predictivo está mucho más establecido, como la negatividad de los receptores hormonales, valores altos de Ki 67 y tumores más indiferenciados. La sobreexpresión de VEGF-A se relacionó con la ruta molecular RAS/RAF/MAPK, con tumores más indiferenciados, y además demostró ser factor predictivo de buena respuesta y de RPc al tratamiento quimioterápico neoadyuvante. La sobreexpresión de Survivina se asoció a la ruta molecular PI3K/AKT y con una mayor resistencia al tratamiento citostático. También se relacionó con la positividad de los RE y con la sobreexpresión de STAT3; ésta, a su vez, con el fenotipo luminal A y con una mayor resistencia al tratamiento quimoterápico neoadyuvante. Conclusión general. La sobreexpresión de HIF-1¿ es factor predictivo de buena respuesta y de RPc, en aquellas pacientes que hayan recibido un régimen de quimioterapia neoadyuvante, basado en antraciclinas y taxanos. Además, HIF-1¿ se relaciona con otras variables asociadas a un microambiente tumoral más agresivo e hipóxico, como la negatividad de los receptores hormonales, menor diferenciación tumoral, mayor índice proliferativo y el fenotipo basal, por lo que consideramos que la estabilización de HIF-1¿ está directamente relacionado con las condiciones tisulares de oxígeno.