Nuevos avances en la reproducción asistida, mejora de la calidad ovocitaria y de la receptividad uterina

Resumen

Cada día son más las parejas que acuden a centros de reproducción asistida para poder ser padres. En España existe alrededor de un 17 % de parejas a las que les es complicado conseguir un embarazo, ya sea en un tiempo razonable o porque no lleguen los embarazos a término. Según los datos actuales, el 40% es por causas masculinas (baja calidad del espermatozoide: (cantidad, movilidad, morfología, fragmentación del ADN; eyaculación retrógrada o azoospermia), el 40% es por causas femeninas (ovarios poliquísticos, obstrucción o ausencia de trompas, endometriosis, edad, fase lútea deficiente, mala calidad o baja respuesta ovárica…) y el 20% restante se deben a causas mixtas o desconocidas. Objetivos Debido a que la mujer es sometida a un protocolo de estimulación ovárica, con el fin de obtener el mayor número de ovocitos de buena calidad, que al ser fecundados por los espermatozoides puedan desarrollar embriones de calidad óptima, nuestro objetivo ha sido establecer nuevas pautas de tratamiento para la mejora de los resultados de las estimulaciones ováricas y de soporte de fase lútea. Para ello, se evalúa el efecto de la Hormona de Crecimiento (GH) y el agonista de la GnRH. El efecto de la GH se observa en la calidad de los ovocitos, cigotos y embriones, y por otro lado en la receptividad uterina, implantación embrionaria, embarazos y nacidos vivos. El efecto del agonista de la GnRH se determina en la receptividad uterina, implantación, embarazos y nacidos vivos. Material y métodos 1. Participantes: 1.1 Estudio del efecto de la GH sobre la calidad ovocitaria y embrionaria. Se escogieron 98 mujeres: a 52 de ellas se les realizó un tratamiento suplementado con GH durante la estimulación ovárica y a 46 de ellas el tratamiento de estimulación no tuvo apoyo de las GH. 1.2 Estudio del efecto de la GH sobre la receptividad uterina en protocolos con donación de ovocitos. Se escogieron 105 mujeres: 70 de ellas tenían fallos de implantación previos y las otras 35 como control positivo ya que era la primera vez que se realizaban el tratamiento. De las 70 se realizaron 2 subgrupos: 35 recibieron la GH en su tratamiento y las otras 35 no lo recibieron. 1.3 Estudio del efecto del agonista de la GnRH sobre la receptividad uterina. Se eligieron 50 mujeres con una primera tentativa fallida de FIV (Fecundación In Vitro): a 25 de ellas se les administró además del tradicional apoyo de la fase lútea, agonista de la GnRH durante los 14 días desde la transferencia embrionaria. Las otras 25 tuvieron un apoyo de la fase lútea tradicional. 2. Protocolos de estimulación ovárica: Se han seguido dos tipos diferentes de estimulación ovárica, una usando los agonistas de la GnRH empezando en la fase lútea y con una previa regulación negativa de la pituitaria, y otra usando los antagonistas de la GnRH para prevenir un incremento prematuro de la LH. 3. Punción folicular: Se realiza en quirófano y bajo sedacción de la paciente. Los líquidos foliculares, que contienen los ovocitos, son trasladados al laboratorio biológico para la búsqueda de los mismos, su lavado e inmersión en medio de cultivo específico. 4. Microinyección intracitoplasmática del espermatozoide (ICSI): se trata de la técnica de reproducción asistida en el laboratorio biológico con la que se realiza la fecundación del ovocito. 4.1 Preparación de la muestra de semen. Con la técnica de SWIP UP se realiza un lavado del semen como medio de cultivo para eliminar el plasma y poder seleccionar los espermatozoides de mejor calidad. 4.2 Preparación de los ovocitos. Se realiza la desnudación con hialorunidasa para eliminar las células del cúmulus oophorus que rodean al ovocito y no dejan ver su estado de madurez. 4.3 Preparación del sistema y microinyección. Es el proceso de introducción del espermatozoide en el ovocito por medio de microagujas en microscopio invertido. 5. Marcadores de calidad ovocitaria: valoración de la calidad de los ovocitos atendiendo a: su tamaño y forma, citoplasma, primer corpúsculo polar, zona pelúcida, espacio perivitelino, retículo endoplasmático, membrana plasmática, recepción del espermatozoide y cono de inyección. Atendiendo a estos valores establecemos 4 categorias: A, B, C, D. 6. Marcadores de calidad en el cigoto (día 1 del desarrollo): el día 1 (D+1) es el siguiente a la punción ovocitaria. Este día se evalúa la fecundación atendiendo a: los pronúcleos (número, situación y graduación), los corpúsculos polares (número, situación y fragmentación). 7. Marcadores de calidad de los embriones (día 3 del desarrollo): El día 3 del desarrollo (D+3) es el que normalmente se elige para la transferencia embrionaria y en este día se evalúan los embriones con los parámetros de ASEBIR (Asociación para el estudio de la biología de la reproducción). Con estos parámetros se tiene en cuenta, el número de células, la fragmentación celular, simetría celular. 8. Cultivo embrionario: el medio utilizado es un medio secuencial con G1 y G2 de Vitrolife. Después de la microinyección los ovocitos se sitúan el G1, en el día 2 (D+2) se realiza un cambio de medio a uno limpio de G1 y para realizar la transferencia embrionaria se depositan en G2. 9. Selección de los embriones para la transferencia: los embriones se evalúan como se ha descrito en el punto 7, con el criterio de ASEBIR. 10. Administración de suplementos en la fase lútea: Independientemente de si se utilizó un agonista de la GnRH como apoyo o no de la fase lútea, a todas las mujeres se les dio 4 mg/día de Estradiol (Progynova; Schering) y 400 mg/día de progesterona vía vaginal (Utrogestan; Laboratoires Besins-Iscovesco) diarios a partir del día de la punción ovocitaria y durante 17 días. Además, todas las mujeres recibieron una inyección de 250 μg de HCG Recombinante (Ovitrelle) el día de la transferencia de los embriones. 11. Determinaciones hormonales: a todas las pacientes se les realizan varias determinaciones hormonales, en el día de la transferencia embrionaria, a los 7 y a los 14 días posteriores. Las concentraciones séricas de 17β-E2, progesterona y β-HCG se determinaron con el uso de kits comerciales de inmunoensayo enzimático (Diagnostic Product Corporation, Los Angeles, CA, EE.UU.). Los coeficientes de variación (CV) intraensayo e interensayo fueron, respectivamente, 3,8 y 5,6% para E2, 3,7 y 4,0% para la progesterona, y el 3,5 y el 4,1% para β-HCG. Todas las mediciones se tomaron de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Resultados Respecto al uso de la GH en la mejora de la calidad ovocitaria y embrionaria hemos encontrado que no hay diferencias significativas en el número de ovocitos recuperados (sin GH 6.5±3.2 vs con GH 6.9±2.9), pero si en el aumento de los ovocitos de la calidad A (sin GH 2.9±2.7 vs con GH 4.1±2.9), y la disminución de los ovocitos calidad D (sin GH 1.0±1.3 vs con GH 0.3±0.6). En los cigotos encontramos que el patrón normal de fecundación tiene una aumento significativo con el uso de la GH (sin GH 0.6±0.8 vs con GH 1.4±1.2). En los embriones hay diferencias significativas en el aumento del porcentaje de embriones tipo A (sin GH 1.4±1.2 vs con GH 3.2±2.1) y la disminución del porcentaje de embriones tipo C (sin GH 1.0±0.8 vs con GH 0.6±0.8) y D (sin GH 0.6±0.8 vs con GH 0.3±1.6). En la transferencia embrionaria es significativo el porcentaje de aumento de los embriones de tipo A (sin GH 1.0±1.1 vs con GH 1.8±0.8), y la disminución de los de tipo B (sin GH 0.9±0.7 vs con GH 0.3±0.6) y C (sin GH 0.5±0.7 vs con GH 0.1±0.1). La tasa de embarazos clínicos aumenta significativamente con el uso de la GH (sin GH 10.9% vs con GH 42.3%), igualmente ocurre con la implantación clínica (sin GH 4.5% vs con GH 21.2%), los partos (sin GH 6.5% vs con GH 34.6%), y las tasas de nacimientos (sin GH 2.7% vs 17.3%). Respecto al uso de la GH en la mejora de la receptividad uterina encontramos un aumento de la media del espesor endometrial significativo con su uso (sin GH 8.6 vs con GH 9.3). El aumento es significativo también en los supuestos de tasa de embarazos (sin GH 17.1 vs con GH 54.3), tasa implantación (sin GH 10.3 vs con GH 33.3), tasa embriones con latido cardiaco positivo (sin GH 17.1 vs con GH 51.4), tasa de partos (sin GH 17.1 vs con GH 51.4) y tasa de nacidos vivos (sin GH 9 vs con GH 29.3). Respecto al uso del agonista de la GnRH para la mejora de la receptividad uterina encontramos un aumento sustancial de los niveles de progesterona a las 14 días (sin GnRH 13.3 ± 1.9 vs con GnRH 38.2 ± 14.6) de la transferencia embrionaria lo que se traduce en un aumento significativo de la tasa de embarazos clínicos (sin GnRH 12 vs con GnRH 60) y de embarazos evolutivos (sin GH 0 vs con GH 48).