Avances en la atención a los deseos reproductivos de los varones VIH+ y en la seguridad de las técnicas de reproducción asistida

Resumen

1. Introducción 1.1. Efecto de la monoterapia con DRV/r sobre la calidad y carga viral seminal Desde la descripción de los primeros casos a principios de la década de los ochenta, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se ha convertido en la primera pandemia del siglo XXI. Gracias al uso generalizado de las terapias antirretrovirales de gran actividad (TARGA) en los países desarrollados se ha prolongado el periodo de incubación del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y se ha reducido drásticamente la mortalidad de los afectados. La TARGA ha supuesto además una disminución de la transmisión materno-fetal (Fiscus et al., 1999), aunque el efecto sobre la transmisión sexual parece ser más controvertido ya que la disminución de la transmisión puede conllevar un incremento de las conductas de riesgo. Aunque el riesgo de transmisión parece ser bajo, no significa que no exista y la detección de la carga viral seminal podría ayudarnos a detectar el riesgo de transmisión durante las relaciones sexuales no protegidas. En la actualidad, el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida (TRA) y de la biología molecular permite a parejas con algún miembro seropositivo para VIH materializar sus deseos reproductivos. El lavado de semen y las TRA han sido propuestas a las parejas con varón seropositivo para VIH como opción para minimizar la posibilidad de transmisión durante los intentos de concepción (Semprini et al., 2004). En algunos pacientes puede haber replicación residual del VIH dentro del tracto genital masculino a pesar de la gran eficacia de la TARGA en el compartimento sanguíneo, que consigue cargas virales indetectables mantenidas (Halfon et al., 2010); por lo tanto, realizar la carga viral seminal podría ser útil para estudiar la dinámica de la replicación vírica y la eficacia de la TARGA en el tracto genital masculino. El tratamiento aconsejado en las guías frente al VIH es la triterapia (Documento de Consenso Gesida, 2010) basado en dos nucleósidos o nucleótidos y un no nucleósido o un inhibidor de la proteasa o un inhibidor de la integrasa, pudiendo haber otras asociaciones en casos particulares. No obstante la aparición de efectos secundarios debidos a los nucleósidos o nucleótidos es una preocupación, que llevó a explorar la posibilidad de prescindir de ellos y usar los inhibidores de la proteasa en monoterapia, primero con lopinavir/ritonavir (LPV/r), principalmente en pacientes con carga viral indetectable durante varios meses (Pulido et al., 2008; Nunes et al., 2009). Algunos estudios han demostrado que la monoterapia, tanto con LPV/r (Pulido et al., 2008) como con darunavir/ritonavir (DRV/r) (Nunes et al., 2009), puede revertir ciertos efectos secundarios, pero sigue habiendo dudas sobre su eficacia a nivel de santuarios (secreciones genitales). Respecto al semen son muy escasos los estudios hechos con monoterapia, ya que ninguno estudia la calidad del semen. 1.2. Deseos reproductivos en parejas con varón VIH+ Nuestro grupo de investigación observó una tendencia, tras ciclos de fecundación in vitro (FIV)/inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), a tasas de embarazo más bajas entre las parejas con varón VIH+ que podría estar relacionado con una baja tasa de fertilidad como resultado de la infección o del tratamiento (Molina et al., 2014). Esta disminución en las tasas de embarazo puede deberse, entre otros factores, a una peor calidad embrionaria. La evaluación embrionaria estática consiste en estudiar la presencia de signos de buen pronóstico mediante evaluaciones morfológicas puntuales de menos de un minuto en diferentes momentos. La introducción de la morfocinética embrionaria en las TRA, ha supuesto un gran avance en la selección embrionaria. Se trata de una técnica no invasiva que permite visualizar el desarrollo del embrión mediante la consecución de fotogramas seriados capturados en un determinado intervalo de tiempo. De esta forma, se registran cada uno de los eventos que ocurren a lo largo del desarrollo embrionario, generando la oportunidad de optimizar la selección embrionaria al proporcionar parámetros morfocinéticos que pueden mejorar y determinar de forma más precisa la selección de los embriones con mayor viabilidad. 1.3. Seguridad en las técnicas de reproducción asistida El desarrollo de las TRA ha sido fundamental para incrementar las posibilidades de embarazo en los tratamientos de las parejas estériles. Gracias a la eficacia de las TRA se han resuelto numerosos casos de esterilidad, sin embargo, no hay que olvidar que estas técnicas no están exentas de posibles riesgos y complicaciones. El desarrollo de la ICSI ha sido gran un avance en el tratamiento de la infertilidad, especialmente en los casos de factor masculino grave, como aquellos que presentan exclusivamente espermatozoides inmóviles, condición conocida como “astenozoospermia absoluta”, donde los espermatozoides inmóviles viables no pueden distinguirse de los espermatozoides inmóviles no viables. Con el fin de mejorar los resultados e identificar los espermatozoides viables de los que no lo son, se han desarrollado diferentes estrategias, entre las que encontramos el uso de agentes farmacológicos como la cafeína, teofilina o pentoxifilina (PTX). El uso de la PTX está ampliamente instalado en la rutina diaria del laboratorio de FIV, sin embargo, su uso no es aceptado universalmente por los posibles efectos en el ovocito, embriones, o recién nacidos, debido a que los resultados experimentales disponibles se han obtenido usando altas dosis de PTX. Durante la ICSI, la concentración en el medio de cultivo es mínima y la exposición del ovocito a la PTX es virtualmente nula (Rubino et al., 2016). A muy baja concentración, la PTX no ha mostrado efectos negativos, pero por otro lado, los datos sobre su seguridad son nulos. 2. Justificación Dada la eficacia de la monoterapia, es necesario aclarar si este tipo de terapia es igual de segura que la triterapia, en cuanto a carga viral en semen se refiere, para poder aconsejar este tipo de terapia a aquellas parejas con deseos reproductivos. Además, la calidad seminal en los pacientes adscritos a triterapia no es buena, por lo que al cambiar a monoterapia podría mejorar, aumentando la fertilidad de los pacientes con este tipo de tratamiento. Por otro lado, los sistemas de evaluación embrionaria de time-lapse permiten detectar eventos del desarrollo embrionario que normalmente no son detectados por evaluación morfológica estática. Algunos de los eventos más comunes son: divisiones irregulares, cambios en la simetría de blastómeras, aparición/desaparición de fragmentos y multinucleación, por lo que el estudio morfocinético del desarrollo embrionario permite observar aquellos embriones que presentan una mayor tasa de implantación. El uso de la PTX no está generalmente aceptado ya que hace tres décadas, se informó que la metilxantina causa malformaciones en modelos animales tales como ratón, xenopus y pollo. La Agencia Francesa de Biomedicina incluyó en 2013 la selección de espermatozoides vivos durante la ICSI utilizando inhibidores de la fosfodiesterasa, como la PTX, en la lista oficial de técnicas permitidas para la mejora de los procedimientos de TRA. Sin embargo, los datos publicados sobre su seguridad en seres humanos son nulos. 3. Objetivos Como hemos visto en la Introducción, los cambios en las expectativas de vida en pacientes con VIH, han hecho que exista una creciente demanda de consejo reproductivo por estas parejas. Siendo la seguridad de estas técnicas un elemento determinante en su evaluación. Por todo lo anterior en este estudio nos proponemos analizar los avances en los diferentes aspectos sobre la atención a los deseos reproductivos de parejas con varón VIH+, así como en la seguridad de las TRA: 1º. Evaluar el efecto de las nuevas terapias frente a VIH (monoterapia) sobre la calidad y carga viral seminal. 2º. Determinar en varones, en tratamiento de FIV/ICSI, la relación entre infección VIH y calidad embrionaria. 3º. Analizar los resultados obstétricos y neonatales, incluyendo malformaciones congénitas, de las gestaciones y recién nacidos obtenidos mediante ICSI-PTX. 4. Material y métodos 4.1. Efecto de la monoterapia con DRV/r sobre la calidad y carga viral seminal Los criterios de inclusión para participar en el estudio fueron: (i) hombres infectados con VIH-1 con carga viral indetectable en plasma (<20 copias/ml) durante al menos seis meses en tratamiento con triterapia (ii) con al menos 18 años de edad. Los criterios de exclusión que seguimos fueron: (i) pacientes no adheridos a consulta, (ii) pacientes con antecedentes de tratamiento de enfermedades endocrinológicas o genitales que puedan afectar la calidad del semen. Todas las muestras de semen se recogieron mediante masturbación en las salas habilitadas para ello, cercanas al laboratorio de la Unidad de Reproducción del HU Virgen de las Nieves (HUVN) o en el domicilio. Tras la recepción de la muestra, se registraron los siguientes datos: periodo de abstinencia sexual, pérdida de alguna de las fracciones del eyaculado, consumo de drogas y presencia de fiebre en los últimos dos meses. Todas las muestras se analizaron antes de una hora tras la recogida por una única persona para minimizar la variación interindividual y maximizar la precisión del estudio. Cada uno de los participantes del estudio recogió cuatro muestras de semen: dos muestras antes de iniciar la monoterapia y otras dos tras 48 semanas. El intervalo de tiempo entre cada una de las dos muestras analizadas, tanto antes como después del inicio del tratamiento, fue de 15 días. El análisis seminal se realizó de acuerdo a las recomendaciones de OMS 2010 y además, según las recomendaciones internacionales para el diseño y evaluación de estudios de calidad seminal. La concentración de espermatozoides y células redondas se determinaron usando la cámara de contaje Neubauer improved con pipetas de desplazamiento positivo. El número total de espermatozoides se calculó multiplicando la cantidad de espermatozoides por el volumen del líquido seminal. La movilidad espermática se evaluó visualmente, expresándose en porcentaje. Por otro lado, se calculó el porcentaje de participantes cuyos valores observados están por debajo del límite inferior de los valores de referencia de la OMS 2010 para los parámetros de semen. La determinación de la carga viral en líquido seminal se realizó mediante centrifugación (300g, 15 minutos). El plasma seminal se analizó por RT-PCR, para cuantificar el ARN del VIH-1, a través de un analizador COBAS (Ampliprep / Taqman ensayo versión 2.0; Roche). 4.2. Evaluación de la calidad embrionaria en parejas con varón VIH+ Las características morfológicas y morfocinéticas de embriones obtenidos de parejas con varón VIH+ sometidos a ciclos de estimulación de la ovulación para programas de FIV/ICSI fueron comparadas con las de embriones de parejas con varón VIH- sometida a los mismos protocolos de estimulación para FIV/ICSI con características clínicas similares (edad, IMC, reserva folicular, duración de la infertilidad). Por cada uno de los casos (ciclo con varón VIH+) se escogió un control (ciclo con varón VIH-) con similares características clínicas. Los embriones fueron cultivados en la plataforma de morfocinética Primo Vision™. Las variables analizadas fueron: - Morfología clásica: número de células, porcentaje de fragmentación celular, multinucleación, presencia de vacuolas, simetría de las blastómeras; según los criterios de ASEBIR (Asociación para el estudio de la biología de la reproducción). - Morfocinética: tPB2: extrusión del segundo corpúsculo polar, tPNa: aparición de pronúcleos (PN), tPNf: desaparición de PN, inicio t2: tiempo desde desaparición de PN hasta que el embrión presenta dos células, t2: tiempo en el que el embrión presenta dos células, t3: tiempo en el que el embrión presenta tres células, t4: tiempo en el que el embrión presenta cuatro células, t5: tiempo en el que el embrión presenta cinco células, t6: tiempo en el que el embrión presenta seis células, t7: tiempo en el que el embrión presenta siete células, t8: tiempo en el que el embrión presenta ocho células, VP (tPNf-tPNa): duración de los PN, ECC1 (t2-tPB2): duración del primer ciclo celular, ECC2 (t4-t2): duración del segundo ciclo celular, ECC3 (t8-t4): duración del tercer ciclo celular, S2 (t4-t3): sincronización de divisiones celulares, S3 (t8-t5): sincronización del ritmo de división. 4.3. Análisis de los resultados obstétricos y neonatales en ciclos de ICSI realizados con pentoxifilina para identificar espermatozoides viables El análisis final se realizó considerando los embarazos clínicos logrados después de la transferencia embrionaria de embriones frescos o crioconservados obtenidos tras ICSI-PTX. El embarazo clínico se definió como la presencia de un saco gestacional con actividad cardíaca a las 5 semanas de la transferencia embrionaria. El nacimiento se definió como el parto tras 22 semanas de gestación completas. El aborto se definió como la pérdida de un embarazo clínico antes de las 20 semanas de gestación. La muerte fetal fue definida como la muerte en ≤ 22 semanas completas de gestación. Las malformaciones neonatales se clasificaron de acuerdo con la International Classification of Diseases (ICD-10 versión 2010) que incluyen malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas (Q00-Q99). La tasa de malformación neonatal se calculó como el número de nacidos vivos afectos dividido entre el número total de nacidos vivos. Se hizo un seguimiento de todas las mujeres embarazadas. De forma telefónica se contactó con éstas después de tres meses del parto y se registraron respuestas específicas sobre malformaciones neonatales. 5. Resultados 5.1. Efecto de la monoterapia con Darunavir/Ritonavir sobre la calidad y carga viral seminal Durante el estudio de la monoterapia se incluyeron un total de 21 pacientes, la edad media fue de 41 ± 9,13 años (22-55). El porcentaje de pacientes con valores superiores al límite inferior de referencia de la OMS 2010 para todos los parámetros de semen fue similar antes y después del paso a monoterapia: normozoospermia (57,1% vs 61,9%), oligoteratozoospermia (7,1% vs 9,6%), oligoastenozoospermia (7,1% vs 4,8%), oligoteratoastenozoospermia (10,7% vs 4,8%), teratozoospermia (14,3% vs 4,8%), astenozoospermia (0% vs 9,6%), oligozoospermia (3,6% vs 4,8%). No se observaron diferencias significativas en las variables de calidad cuantitativas del semen al inicio y a las 48 semanas de estar en tratamiento con monoterapia, siendo similares el nº total de espermatozoides medio/eyaculado (201,6 ± 165,9 vs 161,5 ± 133,3), movilidad progresiva media (51,3 ±18,4 vs 51,3 ± 15,0), movilidad total media (59,4 ± 17,9 vs 59,0 ± 13,8) y la media de morfología normal (4,71 ± 2,1 vs 5,3 ± 2,7). En cuanto a la detección de la carga viral, el 10% de los participantes presentaron carga viral positiva en el plasma seminal antes de comenzar la monoterapia, sin embargo, tras 48 semanas de tratamiento solo el 3% de las cargas virales fue positiva. 5.2. Evaluación de la calidad embrionaria en parejas con varón VIH+ En cuanto al estudio de la morfocinética embrionaria, la edad media, el IMC y la FSH basal de las mujeres fue similar en ambos grupos. La dosis total empleada de FSH en el grupo con varón VIH+ fue significativamente menor (1993±560 vs 2488±620; p<0,05). La tasa de ovocitos MII fue 81,8% en el grupo con varón VIH+ y de 86,8% en las parejas con varón VIH-. Sin embargo, la tasa de fecundación fue significativamente menor en el grupo VIH+ (51,8% vs 66,4%; p<0,05). Por otro lado, el número de embriones disponibles de buena calidad (embriones tipo A y B, según la clasificación ASEBIR) fue muy similar en ambos grupos (VIH+: 41,4% vs VIH-: 38,9%), así como el número de embriones transferidos (VIH+: 1,86±0,36 vs VIH-: 1,73±0,45). Se obtuvo un menor número de embriones criopreservados en parejas con varón VIH+ (0,4±0,7 vs 2±2,; p<0,05). Se analizaron un total de 71 embriones procedentes de varones VIH- y 49 procedentes de varones VIH+ mediante tecnología time-lapse. El análisis comparativo de las variables morfocinéticas directas e indirectas mostró unos resultados similares entre ambos grupos. 5.3. Análisis de los resultados obstétricos y neonatales en ciclos de ICSI realizados con pentoxifilina para identificar espermatozoides viables Respecto a la seguridad de las TRA durante el estudio de ICSI-PTX, de los 139 embarazos clínicos analizados se registraron 104 (74%) nacimientos con al menos un recién nacido, 28 (22%) fueron abortos clínicos, 2 (2%) tuvieron un cariotipo prenatal patológico, 2 embarazos en curso y 1 pérdida de seguimiento. Hasta la fecha, han nacido 124 niños (82 de parto único y 42 gemelares). El peso medio al nacer y la edad gestacional para partos únicos y gemelares fueron de 3226 ± 588 g/275 ± 19 días y 2415 ± 475 g/257 ± 16 días. Dentro del grupo de parto único, las tasas de bajo peso al nacer (<2500 g) y parto prematuro (<37 semanas) fue del 7% y 11%, respectivamente. En cuanto a la tasa de malformación por recién nacido vivo, se registraron 4/122 (3,3%, IC del 95% = 0,9 – 8,2%) según la tasa de malformación de la ICD-10, concretamente, un Q67 y un Q65 que afectan al sistema músculo-esquelético, un Q14 que afecta al ojo y un Q43 que afecta al intestino. Los cuatro recién nacidos vivos con malformaciones de la ICD-10 nacieron en ciclos de ICSI-PTX con espermatozoides testiculares. Cabe destacar que tres de estas cuatro malformaciones se registraron en recién nacidos de embarazos gemelares. 6. Discusión 6.1. Efecto de la monoterapia con DRV/r sobre la calidad y carga viral seminal El semen es el vector más común para la transmisión del VIH, y la CV seminal es un predictor del riesgo de contagio del VIH. Por tanto, cualquier terapia frente al VIH debe ser efectiva a este nivel, reduciendo los niveles de ARN-VIH en semen, manteniendo la CVP negativa y disminuyendo el riesgo de transmisión en la población. El porcentaje de pacientes en tratamiento con triterapia que tenían CVP negativa y CV seminal positiva encontrados en nuestro estudio (10%) es similar al observado por otros autores que oscila entre un 6,4% y un 16% (Günthard et al., 2001; Vernazza et al., 2007; Lambert-Niclot et al., 2010; Lambert-Niclot et al., 2012; Torres-Cornejo et al., 2016). Además, las concentraciones de ARN-VIH halladas en el plasma seminal durante nuestro estudio presentaban valores similares (35 – 1210 copias/mL) a las observadas por algunos de estos autores, Lambert-Niclot et al. (2010) con 270 – 1345 copias/mL y Torres-Cornejo et al. (2016) con y 31 – 1445 copias/mL. En nuestro estudio hemos encontrado una alta eficacia de la monoterapia con DRV/r en el control de la CV seminal, pues únicamente el 3% de los pacientes han presentado CV seminal positiva tras 48 semanas de tratamiento. Este 3% corresponde con un único paciente, el cual obtuvo una CV seminal de 139 copias/mL y, además, presentó CV seminal positiva en V0. Este resultado coincide con el obtenido en estudios similares (Nunes et al., 2009; Lambert-Niclot et al., 2010; Santos et al., 2016), los cuales observan un 6,7% y un 4,3%, respectivamente, usando ambos IP/r. Sin embargo, discrepan de los obtenidos por Swindells et al. (2006) y Ghosn et al. (2008), pues estos autores no encuentran ningún paciente con CV seminal positiva. Estas discrepancias pueden deberse principalmente a la técnica de detección del ARN-VIH empleada, ya que los límites de detección descritos por estos autores son muy superiores (<150 copias/mL y <200 copias/mL, respectivamente) a los utilizados en nuestro estudio (<20 copias/mL). Por otro lado, existen estudios con monoterapia usando DRV/r que demuestran también una alta eficacia de la monoterapia en el control de los niveles de VIH en otros reservorios o santuarios corporales, como el SNC (Pérez-Valero et al., 2014; Clarke et al., 2014; Arenas-Pinto et al., 2016) o el tejido linfático (Vinuesa et al., 2014). En cuanto a los parámetros espermáticos de todos los pacientes que completaron el estudio, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ningún parámetro seminal, sin embargo, observamos una tendencia a la disminución del volumen del eyaculado, de la morfología espermática y de la concentración de espermatozoides tras el cambio a monoterapia con DRV/r. En cuanto a este último parámetro, al tener en cuenta el número total de espermatozoides del eyaculado, observamos una diferencia menos acentuada. Según el manual de la OMS, este parámetro es el de mayor valor clínico durante el estudio de la espermatogénesis (WHO, 2010). Respecto a la movilidad total no encontramos ninguna diferencia, ya que se mantuvo constante durante todo el estudio, no obstante, en cuanto a la movilidad progresiva hubo un ligero aumento tras el cambio a monoterapia con DRV/r. Esta observación sugeriría que los cambios observados en la movilidad progresiva durante la triterapia podrían estar relacionados con el uso de los ITIAN, ya que durante la primera fase del estudio todos los pacientes tenían prescrito TNF o ABC. Estos fármacos antirretrovirales se han relacionado con la afectación de la función mitocondrial a través de la inhibición de la replicación de la polimerasa gamma, causando un agotamiento del ADN mitocondrial y por tanto, disminuyendo la movilidad progresiva (Pavili et al., 2010). 6.2. Evaluación de la calidad embrionaria en parejas con varón VIH+ Muchos centros de reproducción asistida, que atienden a los deseos reproductivos de parejas con varón VIH+, realizan ICSI a todas las parejas en lugar de IAC, basándose en la mayor tasa de éxito y por tanto menor exposición a posibles espermatozoides contaminados, y en la teoría de que la ICSI requiere únicamente el contacto in vitro de un solo espermatozoide y ovocito, y reduce drásticamente el riesgo de transferir partículas víricas, que a menudo están en semen o en células seminales (Pasquier et al., 2000; Sauer and Chang, 2002; Cleary-Goldman et al., 2003). Otros autores consideran que esta teoría no ha sido probada y que esto podría suponer la introducción de partículas virales directamente en el ovocito sin saber los efectos que podrían tener (Piomboni and Baccetti, 2000; Gordon, 2002; Anderson and Politch, 2003), además de suponer mayor coste y estar asociada con mayor número de complicaciones que la IAC (Fernández-Shaw et al., 2010). A pesar de que el meta-análisis realizado por Zafer et al. (2016) no encuentra ninguna seroconversión tras IAC con semen lavado, nosotros hemos realizado de forma rutinaria ICSI a todos las parejas, ya que al igual que ocurre en otros centros (Ohl et al., 2003; Prisant et al., 2010) no disponemos del resultado del análisis que descarta la presencia de partículas víricas en la suspensión de espermatozoides el mismo día del lavado seminal. Esto nos obliga a congelar la suspensión de espermatozoides lavados, y por tanto no nos permite tener el número suficiente de espermatozoides móviles para realizar IA. Por otro lado, y debido al uso de la tecnología time-lapse, la realización de la ICSI ha sido necesaria para poder registrar todos los parámetros morfocinéticos del desarrollo embrionario. Respecto a las variables de laboratorio estudiadas, la tasa de fecundación en parejas con varón VIH+ fue significativamente menor (51,8%) que en varones VIH-, al igual que han observado otros autores (Manigart et al., 2006; Kashima et al., 2009). Esto puede ser debido a la propia calidad del semen, ya que puede estar afectada por la propia infección del VIH (Dondero et al., 1996; Dulioust et al., 2002), el tratamiento antirretroviral utilizado (Dulioust et al., 2002; Garrido et al., 2005), o por el mismo proceso de lavado de semen (Oliva and Pons, 2004). Referente a la calidad embrionaria, sólo hay una publicación, basada en criterios morfológicos estáticos, que la estudia en parejas con varón seropositivo para VIH (Melo et al., 2008) y al igual que nosotros no observaron afectación de la calidad embrionaria en estos pacientes cuando la TE se realiza en D+3. Nuestro estudio, basado en la tecnología time-lapse coincide con este trabajo. 6.3. Análisis de los resultados obstétricos y neonatales en ciclos de ICSI realizados con PTX para identificar espermatozoides viables. La consideración más importante en todos los procedimientos relacionados con las TRA es la seguridad de los pacientes, tanto de las mujeres sometidas a este tipo de técnicas como de su descendencia. Nuestros resultados demuestran que la edad gestacional, tanto para los embarazos únicos como para los gemelares tras la ICSI-PTX, es similar a la observada en otras cohortes de recién nacidos tras TRA, tanto en Italia y como en España (Levi Setti et al., 2016; Ricciarelli et al., 2013). Del mismo modo, las tasas de aborto precoz y tardío, y el peso medio al nacer son semejantes a las descritas en la literatura para recién nacidos tras ICSI sin PTX (Farquhar et al., 2015; Qin et al., 2016). El riesgo de anomalías congénitas tras TRA sigue siendo aún un tema muy controvertido y debatido. Varios estudios han mostrado un mayor riesgo de anomalías congénitas en recién nacidos mediante TRA (Chen et al., 2014; El-Chaar et al., 2009; Tararbit et al., 2011), mientras que otros sugieren que no existe riesgo alguno (Sutcliffe et al., 2003; Place and Englert, 2003). El mayor meta-análisis realizado hasta la fecha sobre ICSI y malformaciones congénitas recopiló datos de 1959 recién nacidos de ICSI, informando de una tasa de malformaciones de un 7,1% (Lacamara et al., 2017). Durante nuestro estudio no utilizamos este porcentaje para la comparación, pues como los mismos autores comentan, la gran heterogeneidad entre los estudios incluidos cuestiona la validez de las conclusiones del meta-análisis. Por esto preferimos utilizar como grupo control los resultados de un estudio con una cohorte homogénea que permitiera obtener conclusiones válidas. Este elevado porcentaje de malformaciones congénitas observado en el meta-análisis de Lacamara et al. (2017) se asociaría a factores relacionados con la infertilidad que pueden incrementar el riesgo de las mismas, que incluyen la patología subyacente de los propios pacientes infértiles y los factores relacionados con los procedimientos de la ICSI per se, como la composición de los medios de cultivo y la fecundación tardía de los ovocitos. Durante nuestro estudio, obtuvimos una tasa de malformaciones congénitas en recién nacido de un 3,3%, similar a la obtenida por Bonduelle et al. (2002) que obtuvo un 4,4%. La tasa de malformaciones congénitas obtenida en el grupo de embarazos únicos (1,2%) fue muy similar a la obtenida por Ombelet et al. (2005) y Farhi et al. (2013), los cuales obtienen un 2,1% y 2,5%, respectivamente. Estos resultados sugieren que el uso de la PTX durante la ICSI no es tóxico. Esta inocuidad se debería a que durante nuestro estudio, los ovocitos nunca estuvieron expuestos a la PTX. Los espermatozoides seleccionados fueron aislados y lavados en un medio sin PTX antes de la ICSI. 7. Conclusiones 1. La monoterapia con DRV/r frente al VIH es una opción terapéutica segura, en el mantenimiento de la CV plasmática y seminal, similar a la triterapia. 2. La monoterapia con DRV/r no afecta a la calidad seminal en pacientes con VIH+ que han recibido tratamiento previo con triterapia. 3. La infección en varones VIH+ en tratamiento con triterapia no afecta a la cinética del desarrollo ni a la calidad de los embriones obtenidos por ICSI. 4. En parejas con varón VIH+ sometidas a ICSI se recomienda realizar transferencia de embrión único. 5. El uso de la PTX en ciclos de ICSI para inducir la movilidad espermática en casos de astenozoospermia absoluta o extrema, no parece ser perjudicial en cuanto a resultados obstétricos y neonatales. 6. Creemos necesario ampliar el número de recién nacidos tras ICSI-PTX estudiados, así como el período de seguimiento de éstos, para poder obtener conclusiones definitivas sobre la seguridad de su uso. 8. Bibliografía Anderson DJ and Politch JA. Providing fertility care to HIV-1 serodiscordant couples: a biologist's point of view. Am J Bioeth. 2003;3:47-49. Arenas-Pinto A, Stöhr W, Jäger HR, Haddow L, Clarke A, Johnson M, et al. Neurocognitive sub-study Team. Neurocognitive function and neuroimaging markers in virologically suppressed HIV-positive patients randomized to ritonavir-boosted protease inhibitor monotherapy or standard combination ART: A cross-sectional substudy from the PIVOT Trial. Clin Infect Dis. 2016;63:257-264. Bonduelle, M., Liebaers, I., Deketelaere, V., Derde, M.P., Camus, M., Devroey, P., Van Steirteghem, A., 2002. Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991–1999) and of 2995 infants born after IVF (1983–1999). Hum. Reprod. 17, 671–694. 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