Análisis de la influencia de las desigualdades socioeconómicas regionales sobre la salud de los andaluces y españoles en el periodo 2004-2007

Resumen

Desde los trabajos de Marmot (Marmot y Theorell, 1988), el estudio de las desigualdades sociales en salud se ha convertido en una de las líneas de investigación más intensas en ciencias sociales. Para la mayoría de países se ha identificado un gradiente social en salud, según el cuál, los individuos más pobres presentan peor salud (Rico et al., 2005). Para estudiar el impacto de las desigualdades sociales en salud y establecer políticas sanitarias basadas en la mejor evidencia disponible se han desarrollado varios esquemas conceptuales y metodológicos (Soler y Irwin, 2007 y Borrell et al., 2004). El propuesto por la Organización Mundial de la Salud, OMS, (2007) distingue tres elementos: el contexto socioeconómico y político, referido a factores estructurales del sistema social; la posición socioeconómica que abarca la clase social, el estatus socioeconómico, el género o la etnia; y los determinantes intermedios que producidos por la estructura social, influyen a su vez en las desigualdades en salud. Una de las dimensiones del gradiente social en salud que ha generado mayor interés es la relación entre renta y salud, tanto a nivel agregado como individual (OMS, 2009a y Subramanian et al., 2004). En este sentido, suelen distinguirse dos enfoques: la hipótesis de renta absoluta (HRA) y la hipótesis de renta relativa (HRR). La HRA postula que incrementos adicionales de renta individual están positivamente asociados con la salud pero de forma decreciente, es decir la salud de un individuo mejora con su nivel de renta, aunque cada vez a un ritmo más lento (OMS, 2009a). La HRR considera que el estado de salud de una persona depende de cuánto se desvía su renta de la renta media del país o de la región. La salud de un individuo empeorará, por lo tanto, cuando aumenta la renta de todos los demás individuos de su entorno excepto la suya. Los individuos que comparten un mismo contexto (por ejemplo que viven en el mismo barrio, región o estado) son influidos de forma homogénea por éste. Así, los habitantes de un territorio tienen pautas de conducta más parecidas entre sí que los pertenecientes a otro. Por ello, es importante considerar tanto variables individuales como de contexto, cuando se estudian las desigualdades en salud.Una aproximación metodológicamente atractiva para contrastar el impacto de la renta personal y de la desigualdad de renta, son los modelos multinivel, que permiten analizar simultáneamente, la influencia en una variable dependiente de varias variables de distinto nivel (Goldstein, 2009). Hay dos tipos de indicadores de desigualdad de renta: positivos y normativos. Los indicadores positivos se basan en algunos aspectos conceptuales de la estadística, y suelen ser alguna medida estadística de dispersión. Los indicadores de desigualdad de renta normativos hacen referencia a juicios de valor basados en la estimación de una función de bienestar e interpretan la desigualdad como una pérdida de bienestar colectivo potencial (Dalton, 1920; Atkinson, 1970; Sen, 1973). El capital social es probablemente la variable mediadora más utilizada entre la desigualdad de la renta y la salud individual. No existe una definición clara y consensuada del capital social, aunque se pueden identificar dos enfoques: el sociológico y el económico. El concepto de privación se refiere a carencias socioeconómicas en un área geográfica determinada, considerándose tanto la privación material como social. La primera suele comprender la falta relativa de bienes, recursos o servicios que están ampliamente extendidos en una sociedad, mientras la segunda se refiere a la exclusión social derivada de pertenecer a una determinada clase, género u otros rasgos sociales (Domínguez-Berjón y Borrel, 2005). En relación a las diferentes medidas de salud, tradicionalmente se ha utilizado al mortalidad para contrastar las HRA e HRR (Wilkinson, 1996). Como alternativa se ha utilizado la salud autopercibida. Esta medida de salud ha sido usada ampliamente en estudios de ámbito nacional e internacional, dado que habitualmente se recoge en las encuestas (Hua Jen et al., 2009a; Hua Jen et al., 2009b y Zheng, 2009). La enfermedad crónica ha sido utilizado de forma más limitada en la literatura (Strum y Gresenz, 2002 y Stoyanova y Díaz Serrano, 2008). Otra medida de salud es la incapacidad para trabajar y como consecuencia la posibilidad de cobrar una pensión de de invalidez o de incapacidad permanente (PI). Esta tesis recoge un conjunto de trabajos que amplian la limitada evidencia empírica en España sobre la asociación entre desigualdades socioeconómicas y salud. La tesis recoge cuatro estudios, cuyos principales resultados se recogen a continuación. El objetivo del primer estudio es contrastar la influencia que sobre la salud ejerce la renta personal (HRA), las desigualdades de renta y el bienestar (Hipótesis de la desigualdad de renta, HDR). La base de datos empleada es la Encuesta de Condiciones de Vida del año 2007 (INE, 2007). Se utiliza un modelo logit de regresión multinivel con dos especificaciones alternativas de la variable dependiente: la salud autopercibida y las enfermedades crónicas. La población objeto de estudio está constituida por 28,023 personas mayores de 16 años, en las 17 comunidades autónomas de España. Los resultados de este estudio señalan que la proporción de la variabilidad individual en la salud autopercibida y en la enfermedad crónica que se puede atribuir a la región de reidencia representaba el 1.3% y el 1.4% respectivamente para las dos medidas de salud. También indican que la renta personal influye positivamente en la salud, al igual que ser hombre, estar casado, estar trabajando y tener un nivel de estudios alto. Ninguna de las variables regionales es estadísticamente significativa para el estado de salud autopercibido. Sin embargo, la renta per cápita y el bienestar per cápita actúan como factores protectores de la enfermedad crónica. Los resultados confirman la hipótesis de la renta absoluta: a mayor nivel de renta personal, menor probabilidad de tener una mala salud autopercibida o de sufrir una enfermedad crónica. No se puede confirmar la hipótesis de la renta relativa para el caso de la salud autopercibida, mientras que se cumple en el caso de la enfermedad crónica, lo que sugiere que los resultados son contingentes a la variable proxy de salud estimada. La inclusión de las variables retardadas permite concluir que tanto la renta per cápita como el bienestar per cápita afectan a la enfermedad crónica con hasta 17 años de retardo. Estos resultados señalan los potenciales efectos a largo plazo de las desigualdades de renta y de bienestar a nivel regional sobre la salud de los individuos residentes en ellas. Este estudio contribuye a aumentar la escasa evidencia empírica en España sobre la influencia de la renta y de las desigualdades en renta a nivel regional en la salud de la población. El segundo trabajo de esta tesis contrasta la influencia sobre la salud de las personas mayores, de la renta personal (HRA), la desigualdad de renta y el bienestar (HDR) y el capital social. Se utilizan modelos logit de regresión multinivel transversales separados para mujeres y hombres, de acuerdo a un análisis previo que mostró que había diferencias considerables entre ambos. La base de datos es la Encuesta de Condiciones de Vida del 2007. La población objeto de estudio está constituida por 6,259 personas mayores de 65 años, en las 17 comunidades autónomas de España. Los resultados de este estudio confirman la HRA: la renta individual se asocia positivamente con la salud. Igualmente, el nivel educativo está estadísticamente asociado a la salud autopercibida: a mayor nivel educativo, mejor valoración de la salud. La HDR se confirma parcialmente, se observa una asociación significativa entre el índice de Gini y el bienestar per cápita, a nivel regional, y la salud autopercibida de los mayores, si bien sólo para las mujeres. En relación al capital social, se han considerado dos aproximaciones: el valor de los servicios de capital social per cápita y el porcentaje de mayores de 65 años que pertenecen a alguna asociación, estando ambas estadísticamente asociadas con la salud autopercibida de las mujeres. Los resultados sugieren por tanto una mayor asociación entre la desigualdad de renta y el capital social y la salud autopercibida de las mujeres, frente a la de hombres mayores de 65 años. Este estudio es el primer trabajo que contrasta la relación entre la renta individual, la desigualdad de renta, el capital social regional y la salud autopercibida de las personas mayores en España. Respecto del tercer estudio presentado en esta tesis, se investiga qué variables están asociadas con la probabilidad de que los individuos residentes en Andalucía tengan una PI. Para ello se utiliza la Base de Datos Longitudinal de la Población Andaluza (BDLPA) del año 2001. La base de datos definitiva está constituida por 467,013 personas de entre 18 y 65 años. Estas personas vivían en 200,560 hogares, en 5,380 secciones censales, en 769 municipios de las ocho provincias de Andalucía.Se emplean modelos multinivel para estudiar qué variables individuales y contextuales están asociadas con la probabilidad de tener una PI y hasta qué punto el contexto (la provincia, el municipio, la sección censal ¿barrio- y el hogar) es relevante para explicar las diferencias individuales en la probabilidad de tener una PI. Los resultados muestran que la variabilidad a nivel individual en la probabilidad de tener una PI que se puede atribuir al nivel de municipio, sección censal y hogar representan el 2.8, 6.2 and 30.5%, respectivamente. Los hombres tienen una probabilidad 2.8 veces mayor que las mujeres de tener una PI y dicha probabilidad aumenta 36% cuando se pasa de un grupo de edad a otro. El nivel educativo actúa como un factor protector, cuanto mayor el nivel educativo, menor la probabilidad de PI. La posición socioeconómica del hogar está significativamente asociada con la probabilidad de tener una PI. Los individuos que viven en hogares que disponen de una segunda vivienda, más allá de la principal, presentan una reducida probabilidad de tener PI. Los individuos de hogares que no disponen de al menos un vehículo de motor presentan el doble de probabilidad de tener una PI que los que viven en hogares que disponen de vehículos de motor. Se ha contrastado la influencia de la privación del barrio en la probabilidad de tener una PI, encontrando que los individuos que viven en los barrios con mayor nivel de privación presentan un 31% de mayor probabilidad que los que viven en barrios con menor nivel de privación. Este es el primer estudioque analiza las diferencias socioeconómicas y geográficas en la PI en Andalucía. Finalmente, el último capítulo de esta tesis elabora el diseño metodológico para el estudio del impacto de la actual crisis económica, iniciada en el año 2007, en la salud de los españoles. Se estudiarán los posibles efectos adversos que el deterioro del mercado laboral, el incremento del desempleo y la precariedad laboral, pueden tener sobre la salud de los individuos residentes en España. Para ello se estudiará el impacto del desempleo y de la precariedad, al igual que el de variables regionales de estructura del mercado laboral, del gasto social y del capital social, en la salud de los españoles, tanto a nivel individual y de comunidad autónoma (CA). La base de datos utilizada será la Encuesta de Condiciones de Vida (2007-2010). Para ello se utilizarán métodos estadísticos multinivel transversales (dos niveles) y longitudinales (tres niveles) con dos especificaciones distintas, multinivel lineal y multinivel logístico. Las variables dependientes consideradas serán la salud autopercibida, la enfermedad crónica y la limitación funcional. Las variables independientes individuales consideradas serán las relacionadas con las características sociodemográficas, socioeconómicas, desempleo, precariedad laboral y capital social individual. Las variables agregadas regionales serán las referidas a la estructura del mercado laboral, el gasto social y el capital social.