Impacto de factores maternos en la amenaza de parto pretérminoniveles de 25-hidroxivitamina d,progesterona y estrés durante el tercer trimestre de la gestación e índice de masa corporal pregestacional

Resumen

INTRODUCCIÓN El parto pretérmino (PP), aquel que se produce antes de las 37 semanas de gestación (sg), constituye, hoy en día, uno de los principales determinantes de morbilidad y mortalidad neonatal a nivel mundial. Los niños nacidos prematuramente sufren mayores tasas de parálisis cerebral, déficits sensoriales, problemas de aprendizaje y enfermedades respiratorias que aquellos niños nacidos a término. Actualmente no se ha logrado un consenso en cuanto a la etiología del PP, lo que supone una gran dificultad a la hora de predecir certeramente en que gestantes se desarrollará un PP. Vitamina D y parto pretérmino: Aunque la función más conocida de la vitamina D (VD) es la relacionada con el metabolismo del hueso, en los últimos años, se le han asociado una gran amplitud de funciones. La 1,25(OH)2D sintetizada a nivel placentario, podría actuar de una forma autocrina/paracrina para regular la respuesta inmune a nivel de la interfase materno fetal. Por tanto, una cantidad suficiente de VD es fundamental para la salud materna y fetal, su déficit se ha relacionado con preeclampsia, diabetes gestacional, vaginosis bacteriana y riesgo de PP. Progesterona y parto pretérmino: numerosos estudios han demostrado la eficacia de progesterona para disminuir el riesgo de PP en pacientes con cérvix corto en el segundo trimestre. El motivo por el que la progesterona disminuye el PP es hoy desconocido. No existen suficientes estudios que determinen el nivel de progesterona en pacientes con APP y comparen éste con gestantes sin sintomatología alguna. Estrés y el parto pretérmino: El estrés, podría ser uno de los mecanismos “gatillo” que, desencadenaría el PP, y lo hace a través de tres posibles vías: alterando la respuesta normal del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal durante la gestación, alterando la respuesta inmune, y alterando el tono vascular debido a la activación del sistema simpático, dando lugar a una insuficiencia placentaria. Índice de masa corporal (IMC) pregestacional y parto pretérmino: En nexo de unión entre IMC y PP se encuentra en la inflamación, mientras que la obesidad favorece la inflamación sistémica por la producción de adipokinas en el tejido adiposo, el déficit de nutrientes esenciales alterará la respuesta inmune a nivel del tracto genital inferior favoreciendo la infección y consecuente inflamación. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO Según la evidencia disponible, existen distintos factores que en mayor o menor medida se han relacionado con el PP, por lo que su determinación en la mujer gestante y posterior combinación de sus resultados, será capaz de predecir con una alta sensibilidad esta patología. OBJETIVOS Objetivo Principal: Elaborar un sistema multivariante capaz de predecir la edad gestacional de parto. Objetivos secundarios: Evaluar los niveles de 25(OH)D en pacientes con amenaza de parto pretérmino (APP) y comparar éstos con los encontrados en controles de la misma edad gestacional pero sin APP. Valorar la relación entre niveles maternos de progesterona, estrés e IMC pregestacional y APP; Valorar la relación entre niveles maternos de 25(OH)D y PCR; Analizar las diferencias entre pacientes con APP en función del resultado, PP (<37sg) frente parto a término (≥37sg). MATERIAL Y MÉTODOS Estudio caso control, comparativo, entre gestantes de 24 a 34+6sg con diagnóstico de APP y controles de la misma edad gestacional sin APP, para valorar las variaciones en niveles séricos de 25(OH)D, progesterona, IMC pregestacional y estrés materno, determinado mediante nivel sérico de cortisol y escalas de medida validadas. Dichas variables también fueron comparadas entre los casos según el resultado, parto a término vs PP. RESULTADOS 130 pacientes fueron reclutadas para el estudio, 7 fueron excluidas por datos incompletos, por lo que 123 fueron tenidas en cuenta para el análisis estadístico, 59 casos y 63 controles. 30 pacientes en el grupo de casos (50.8%) finalizaron la gestación con PP frente a 5 en el grupo de controles (7%). El nivel medio de 25(OH)D en el grupo de casos fue de 25.8±11.7 frente a 25±10.8 en los controles, p=0.673.Tras el ajuste por factores de confusión, las pacientes con APP eran más jóvenes, con menor IMC pregestacional y mayor nivel de proteína C reactiva (PCR). Al estratificar los casos según resultado, las pacientes con PP presentaban un nivel medio de 25(OH)D de 22.6±12.4 frente 29.1±10.2 en el grupo con parto a término, p=0.03, además, presentaban, niveles más elevados de PCR, mayor IMC pregestacional, mayor peso en el momento de inclusión en el estudio y mayor puntuación en el la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión. Tras el análisis multivariante, tomando como variable dependiente la edad gestacional de parto, las pacientes tratadas de APP que finalizaban con PP presentaban mayor nivel sérico de PCR, menor longitud cervical y niveles más bajos de 25(OH)D. Tanto en la población general como en el grupo de pacientes con APP existía una relación inversa entre 25(OH)D y PCR. Se obtuvieron dos fórmulas para predecir la edad gestacional de parto, para la población general: Edad gestacional de parto = 32.705 + 0.17 x longitud cervical - 0.52 x PCR y para las pacientes con APP: Edad gestacional de parto en pacientes con APP= 31.96 - 0.63 x PCR + 0.06 x 25(OH)Vitamina D + 0.19 x longitud cervical. CONCLUSIONES El nivel medio de 25(OH)D en nuestra población se encuentra por debajo del nivel óptimo establecido para gestantes por la mayoría de las sociedades científicas (30ng/ml). No existen diferencias en los niveles de 25(OH)D, progesterona y estrés materno en el tercer trimestre de la gestación entre gestantes con APP y gestantes asintomáticas. Existe un mayor riesgo de diagnóstico de amenaza de parto pretérmino entre pacientes jóvenes (menores de 30 años) y con menor índice de masa corporal (inferior a 25 kg/m2). En las pacientes con APP la edad gestacional de parto se relaciona directamente con la longitud cervical e inversamente con el nivel de PCR y de 25(OH)D. La relación inversa entre proteína C reactiva y 25-hidroxi vitamina D en mujeres gestantes, apoya la teoría de la función protectora de la vitamina D sobre la inflamación placentaria y/o decidual.