Clínica psiquiátrica y psicoanalítica en pacientes atendidos en una unidad de salud mental infanto-juvenil(usmij) de referencia de sector. Análisis epidemiológico, reflexiones y propuesta de adecuación de servicios

Resumen

INTRODUCCIÓN: Es un trabajo académico inédito, resultado de un proceso clínico de aplicación de saberes psiquiátricos y psicoanalíticos en el tratamiento de pacientes infanto-juveniles atendidos en un Centro Público de Salud de la ciudad de Zaragoza, saberes sustentados en la formación médica-psiquiátrica académica y en los conocimientos adquiridos, teóricos y aplicados, de la disciplina psicoanalítica. En la introducción hay tres apartados: En el primero se reseñan algunos Estudios Epidemiológicos en niños y adolescentes atendidos en dispositivos específicos de Salud Mental, distribución diagnostica organización de servicios .En el segundo (Clínica Psiquiátrica) y tercero (Clínica Psicoanalítica) se subrayan los diagnósticos más graves en salud mental infanto-juvenil: Autismo, Psicosis, Esquizofrenia, Debilidad Mental (Retraso Mental), Fenómeno Psicosomático, Deprivación Psicosocial….Desde la Psiquiatría se busca dar cuenta de la causa orgánica y de la etiopatogenia y es uno de los retos de investigación continuada. Para la Clínica Psicoanalítica he intentado desde Rut y Booz, pasando por el Inconsciente, Estructura y Causación del Sujeto… para concluir en algo de la Posición Femenina, Femineidad, Verdaderas Mujeres…Tanto para Freud como para Lacan el deseo femenino es una incógnita. OBJETIVOS GENERALES: Revisión de 1000 pacientes tratados durante ocho años en una Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ); Confirmar o no, si las patologías psiquiátricas graves: autismo, psicosis de primera infancia, alteraciones orgánicas son derivadas y atendidas en los Centros de Salud Infanto-juveniles; Verificar si los diagnósticos graves que requieren tratamientos prolongados se ven condicionados por los recursos disponibles. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Determinar las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes remitidos para estudio a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) del Sector Sanitario Zaragoza-II, visitados por el psiquiatra; 2. Elaborar una Historia Clínica específicamente diseñada para recoger: Variables Socio-demográficas (edad, sexo, procedencia, idioma, convivencia, dirección y teléfono); Antecedentes neuropsiquiátricos y médicos familiares; Genealogía e Historia Familiar; Historia Infantil: datos del embarazo, parto y desarrollo psicomotor; Historia escolar y educacional; Historia Actual del Niño/ Adolescente; Examen Mental Semi-Estructurado; Diagnóstico en Código de la OMS (CIE-10); Diagnóstico Estructural (Psicoanalítico); Proporción de pacientes con Co-morbilidad Médico/Psiquiátrica; Recomendaciones Terapéuticas: Psicofarmacológicas y Psicoterapéuticas. 3. Describir las Intervenciones específicas. 4. Analizar visitas sucesivas (seguimiento) durante los años de estudio (1992-1999, inclusive); 5. Plantear las bases de un posterior proyecto orientado a la mejor gestión y organización de los recursos en materia de Salud Mental Infanto-Juvenil. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional descriptivo de 1.000 historias clínicas correspondientes a 1.000 pacientes sucesivos, atendidos personalmente por el psiquiatra en la USMIJ Seminario/Sagasta, recurso único de referencia del Sector Sanitario Zaragoza-II, para niños y adolescentes; Hospital de Referencia : Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS); Población adscrita: 367.110 habitantes más la zona rural del Sector Sanitario-I con un total Superior a 400.000 habitantes en su conjunto; La franja de edad de 0-18 años se estima en alrededor de 54.792 habitantes; Se empleó la Historia Clínica diseñada específicamente para el estudio y se complementó con Prueba de Apgar, la Escala de Desarrollo Lingüístico y Psicomotor (0-5 años) y una Hoja de recogida de datos (30 variables relacionadas con perfil clínico-asistencial). LOS RESULTADOS Y DISCUSIÓN SE ESTRUCTURARON EN: Datos Epidemiológicos; Aspectos Organizativos (Derivación); Aspectos Clínicos y Asistenciales; Diagnósticos; Propuesta de Organización de Servicios. Se describieron las Fortalezas del estudio (documentación asistencial en una muestra amplia y longitudinal en USMIJ, recurso único de sector público; experiencia profesional con énfasis en intervenciones de escucha y análisis personal; propuestas concretas sobre formación y adecuación de equipamientos en esta área) y sus Debilidades (escasez/ausencia de estudios comparativos de similares características y con este encuadre; el tiempo transcurrido desde la realización del estudio de campo hasta su difusión). CONCLUSIONES: 1. En el perfil epidemiológico general se halla: 1.1 Un ligero predominio de varones con una edad media de 12 años, padre de 43 años y madre de 40 como edad media en el momento de la primera consulta. 1.2 La mayoría proceden de familias de un entorno sociocultural medio o medio-bajo. Predominan los padres trabajadores en el sector servicios y un 55% de las madres son amas de casa. 1.3 Más de la mitad de los pacientes son los primogénitos de la familia y en un 82% de los casos se trata del primer o segundo hijo. El 18,5% de los padres están separados. 1.4 Predominan los niños y jóvenes nacidos en Zaragoza capital, cuyos padres (padre y/o madre) proceden de la inmigración dentro de la propia Comunidad Autónoma de Aragón. 2. Se identifican varios subgrupos de riesgo o de mayor vulnerabilidad. Los niños con Apgar patológico en el momento de nacer, los pacientes con alteraciones psicomotóricas, los niños con alteraciones del desarrollo psicolingüístico y el elevado número de antecedentes familiares psiquiátricos y/o de abuso de sustancias en primera y segunda generación. 3. En el análisis de la demanda asistencial se encuentra que: a. El 85.4% de los niños y adolescentes atendidos en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil por el Psiquiatra proceden de Centros de Salud Urbanos de Zaragoza, correspondiendo el mayor porcentaje de derivaciones al Centro de Salud Torrero- La Paz, con una marcada significación estadística (p< 0,001). b. Respecto al sexo y edad de los pacientes derivados y atendidos por el psiquiatra infanto-juvenil se constata el predominio de niños de entre 10-14 años y de niñas y adolescentes de 15 a 19. (p< 0,001) c. De los 1.000 pacientes atendidos en la USMIJ se han generado un total de 15.542 visitas, entre primeras y sucesivas (seguimiento), con una media estimada de entre 15-16 consultas por paciente a lo largo del proceso (95% nivel de confianza o seguridad) 4. En las intervenciones específicas se registra que: a. Solo el 7,3% de los pacientes reciben tratamiento psicofarmacológico prescrito en la USMIJ, con un claro predominio del tratamiento psicoterapéutico exclusivo. b. Ningún padre o familiar responsable del menor ha manifestado en nuestro estudio su interés en la prescripción farmacológica, por el contrario, estaban satisfechos con las intervenciones clínicas-lingüísticas. c. Al finalizar el estudio el 3,8% de los pacientes continúan tratamiento activo en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ), al tratarse de un grupo de 38 pacientes graves. 5. En relación con el Perfil Diagnóstico se reseña que: 5.1 La comorbilidad es la norma, el 91,8% de los pacientes reciben 2 o más diagnósticos y el 56% cumplen criterios diagnósticos para 4 códigos en la Clasificación de la OMS(CIE-10). 5.2 El Perfil Clínico más frecuente entre los pacientes visitados por el psiquiatra infantil en la Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil es el F93.0 (Trastorno de Ansiedad de Separación en la Infancia) que representa al 63,7% del total. Este diagnóstico principal se asocia en más de 300 pacientes (30,9%) con F.93.3 como segundo Diagnostico (Trastorno de Rivalidad entre hermanos) y con circunstancias precipitantes de riesgo Z81.8 (Antecedentes Familiares de Alcoholismo) y Z63.5 (Ruptura Familiar por separación o divorcio). Estos diagnósticos resultan los mayoritarios en la población atendida (p< 0,0001). Agrupada la prevalencia diagnóstica por Categorías Principales CIE-10, predominan: 1) T. Emociones específicas de la infancia/adolescencia (F.90- F.98) 2) T. del Comportamiento (Conducta) de inicio IF (F90-F98) 3) T. de Ansiedad (F40-49) 4) T. Depresivos y Mixtos (F38; F41) 5) T. del Desarrollo (F80-F89) 6) T. de Eliminación (F98) 7) T. de la Conducta Alimentaria (F50) 8) T. del Sueño (F51) Con diferencias diagnósticas significativas en relación al género y edad de los pacientes. 5.3 En cuanto a los pacientes psicóticos, la distribución puede resumirse como sigue: 17 pacientes diagnosticados de Esquizofrenia (Paranoide, Hebefrénica o de Trastorno Psicótico Polimorfo, No Esquizofrénico); 42 presentan Trastorno Bipolar (Hipomaníaco o Depresivo) y 23 sujetos son diagnosticados de Trastornos del Espectro Autista (Autismo infantil, Síndrome de Rett, S. de Asperger…). En estos pacientes psicóticos la media de visitas fue de 28,2 con un intervalo de 24,7 días en el seguimiento. En pacientes con Debilidad Mental la media de visitas fue de 35.3% con un intervalo de 29.3 días. 5.4 Desde el punto de vista del Diagnóstico Clínico Estructural de entre los 55 pacientes más visitados se comprueba que: 12 son niños o jóvenes diagnosticados de Psicosis, 6 de Debilidad o Retraso Mental, 3 de Trastorno de la Personalidad y los 34 restantes de Trastornos Neuróticos. 6. En relación con la especificidad de las intervenciones, la edad de los pacientes conlleva implicaciones. En concreto, la población de 0-6 años supone un 13,6% del total, por lo que se propone que los Servicios de Atención Temprana deberían estar incorporados en las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil. Por otro lado, el 48% de los pacientes atendidos tienen de 11 a 16 años que es la etapa crítica por excelencia (adolescencia) y también se requiere de intervenciones y -profesionales específicos por lo elevado de la demanda. 7. Con respecto a la organización y adecuación de los servicios en las Unidades de Salud Mental Infanto-juvenil de un único psiquiatra se consigna que: • El número de pacientes atendidos va aumentando progresivamente y los tratamientos se alargan, por lo que se produce una paradoja en el Modelo Profesional y en el Tiempo del Paciente, con las consecuencias obvias. Esta situación corresponde al Modelo Benéfico y no al Modelo de Derecho. • Por los mismos motivos, la actividad asistencial ocupa el 100% de la jornada dificultando o imposibilitando el ejercicio de otras funciones profesionales como la formación, supervisión, docencia, investigación, gestión de recursos, etc. • Todo profesional sanitario que se dedica a la atención a la infancia y adolescencia debe tener conocimientos de la clínica psicoanalítica. En concreto, los psiquiatras infanto-juveniles deben tener esta formación continuada, reglada y con supervisión clínica. • La ausencia de formación y cultura en relación a la salud mental infanto-juvenil produce una falta de uniformidad en los equipamientos, objetivos, tratamientos y espacios asistenciales específicos. • Del mismo modo, la falta de información de los representantes políticos, de los responsables de gestión, de las autoridades sanitarias, judiciales y de los profesionales implicados origina toma de decisiones poco adecuadas en relación a los procesos psíquicos infanto-juveniles que conducen a la “negación de la evidencia” y a la falta de dispositivos para el abordaje de los problemas de la clínica infanto-juvenil. 8. Los procesos más graves en materia de salud mental infanto-juvenil: autismo, psicosis, debilidad mental, fenómenos psicosomáticos… precisan de intervenciones a largo plazo clínicas: psiquiátricas y psicoanalíticas, pedagógicas, familiares, educativas y sociales …, sin olvidar la importancia del amparo jurídico.