Utilidad de la 18f-fdg pet/tc precoz en el manejo terapéutico y estratificación dinámica del riesgo de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de riesgo alto/intermedio

Resumen

Introducción El cáncer de tiroides constituye la neoplasia endocrina más frecuente y supone el 1% de todos los cánceres. Dentro del cáncer de tiroides, el de estirpe folicular o carcinoma diferenciado de tiroides, que incluye el carcinoma papilar y folicular, constituye la inmensa mayoría (85-90%). La incidencia de cáncer diferenciado de tiroides ha aumentado significativamente en las últimas décadas, constituyendo la neoplasia endocrina más frecuente. A pesar de la alta tasa de supervivencia global, la tasa de recurrencia de cáncer diferenciado de tiroides no es insignificante, oscilando entre el 14% al 23%. Los factores de riesgo asociados a una mayor probabilidad de recurrencia y muerte en el carcinoma diferenciado de tiroides incluyen: la edad en el momento del diagnóstico, el sexo y la historia personal o familiar de cáncer de tiroides. Dentro de las características histológicas, el tamaño tumoral también se ha relacionado con el pronóstico, así como la multifocalidad, la invasión extratiroidea y la presencia de metástasis ganglionares regionales o a distancia. En este contexto, se definen a los pacientes con alto/intermedio riesgo de recurrencia como aquellos que tienen las siguientes características: tumores de gran tamaño; extensión del tumor más allá de la cápsula tiroidea; metástasis en los ganglios linfáticos y metástasis a distancia. La resección quirúrgica completa del tumor constituye también un factor independiente relacionado con el pronóstico, por lo que también se incluye dentro de los criterios de los pacientes con alto/intermedio riesgo de recurrencia. A lo largo del seguimiento, es importante la detección temprana de la recurrencia ya que mejora la respuesta al tratamiento y la supervivencia a largo plazo. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18F-FDG) es un procedimiento no invasivo que detecta y cuantifica la actividad metabólica de los diferentes fenómenos fisiológicos o patológicos, proporcionando una información funcional in vivo de dichos procesos, unas veces complementaria y otras adicional a las técnicas de imágenes estructurales. Es una técnica relativamente reciente cuya aplicación en la práctica clínica data de finales de los 80 y ha supuesto un gran avance dentro del campo del diagnóstico por imagen y en especial en el ámbito oncológico. En la actualidad, la técnica PET se combina con la tomografía computarizada (PET/TC), proporcionando información funcional y anatómica en una sola exploración. Esta modalidad de imagen está disponible en prácticamente todas las comunidades autónomas. La PET/TC con 18F-FDG juega un papel importante en la localización la enfermedad de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, en los que a lo largo del seguimiento se detectan niveles de tiroglobulina detectables con rastreo corporal con radioyodo negativo. La capacidad de la 18F-FDG PET/TC para detectar enfermedad recurrente o metástasis a distancia ha demostrado tener un impacto clínico importante, modificando el manejo de estos pacientes (programación, modificación o abandono de la cirugía planeada, realización de biopsia, administración de radioterapia externa, o quimioterapia, plantear inicio de nuevas terapias…). En los últimos años, el papel de la PET/TC en el carcinoma diferenciado de tiroides de alto/intermedio riesgo de recurrencia, se ha expandido. De tal modo que las publicaciones más recientes, proporcionan datos que apoyan el uso de esta técnica con indicaciones más allá de la simple localización de la enfermedad en pacientes con niveles de tiroglobulina positivos y rastreo con radioyodo negativo, que incluyen: la estadificación inicial de la enfermedad, seguimiento inicial de los pacientes de alto riesgo de recurrencia con objeto de identificar la presencia recurrencia o enfermedad metastásica de forma precoz o evaluar la respuesta al tratamiento, sobretodo en pacientes sometidos a radioterapia externa, resección quirúrgica, embolización o terapia sistémica. Sin embargo su beneficio clínico y papel en la re-estratificación dinámica del riesgo a lo largo del seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides no han sido previamente evaluadas. Objetivos Evaluar la eficacia de la 18F-FDG PET/TC en la detección precoz de la recurrencia y enfermedad metastásica en el seguimiento inicial de los pacientes con CDT de alto/intermedio riesgo de recurrencia así como determinar su impacto en la estadificación, manejo terapéutico y re-estratificación dinámica del riesgo. Pacientes y métodos Tipo de estudio: Estudio observacional, longitudinal y prospectivo. Tamaño de muestra: 81 pacientes. Sujetos de estudio: Pacientes del área de cobertura de los hospitales Virgen de las Nieves y San Cecilio de Granada atendidos en las consultas del Servicio de Medicina Nuclear. Criterios de inclusión: Criterios de inclusión: edad superior a 18 años, diagnóstico de CDT, intervenidos mediante tiroidectomía total o casi total que cumplen criterios de intermedio-alto riesgo de recidiva. Criterios de exclusión: edad inferior a 18 años, mujeres embarazadas, pacientes de bajo riesgo de recidiva, pacientes con Diabetes Mellitus mal controlada o cifras de glucemia elevadas en el momento de la prueba o pacientes con antecedentes de neoplasia maligna o proceso inflamatorio concomitante. A los pacientes seleccionados se les realizará un estudio PET/TC con un con un escáner Siemens Biograph 16 PET/CT (Knoxville, EE.UU.), previa administración de una dosis intravenosa de 18F-FDG (calculada según el peso) en ayunas de 6 horas y con una glucemia capilar inferior a los 150 mg/dl. La recogida de datos incluiye: datos demográficos (edad, sexo), características del tumor (tamaño, tipo histológico, la cápsula tiroidea y la invasión vascular, afectación ganglionar), tratamientos administrados (cirugía, linfadenectomía, dosis de radioyodo), resultados del rastreo corporal posterapia, determinaciones analíticas (anticuerpos Tg, anti-Tg y TSH), resultados del estudio PET/TC, estadificación inicial y cálculo del estadio TNM (8ª edición de la AJCC). Los resultados del estudio PET/TC serán clasificados en verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos o falsos negativos. Se determinó el impacto terapéutico de la 18F-FDG PET/TC de acuerdo con los criterios modificados de Hicks. Y finalmente, se establecerá la respuesta al tratamiento inicial (re-estratificación dinámica) según los criterios de Tuttle y cols. Resultados y conclusiones En nuestro estudio, 41/81 (50.6%) de los pacientes con CDT de alto-intermedio riesgo de recurrencia presentan hallazgos compatibles con afectación tumoral en la 18F-FDG PET/TC (considerándose positiva), mientras que el resto, 40/81 (49.6%) no presentaron hallazgos patológicos en el estudio 18F-FDG PET/TC.Hasta el 30.9% de los pacientes presentaron afectación mestastásica a distancia detectada en la 18F-FDG PET/TC. La presencia de invasión vascular (p= 0.038), afectación ganglionar cervical (p= 0.005) y las metástasis a distancia en el RCT tras la terapia ablativa con radioyodo (p< 0.001) son los principales factores asociados con un estudio 18F-FDG PET/TC positivo. Los pacientes con estudio 18F-FDG PET/TC positivo precisaron un tratamiento quirúrgico inicial más agresivo (13/41 vs 3/40, p=0.006) y mostraban niveles de Tg estimulada en el momento de la ablación mayores (37.91 vs 12.3 ng/ml, p<0.001). Los pacientes con estudio 18F-FDG PET/TC positivo precisaron ser reintervenidos (19/41 vs 2/40, p< 0.001) y dosis adicionales de radioyodo (15/41 vs 3/40, p=0.002) a lo largo del seguimiento con mayor frecuencia, mantuvieron niveles de Tg mayores (236.83 ± 532.19 vs 3.55 ± 12.69 ng/ml, p=0.016) y presentaron hallazgos patológicos en el RCT anual de control (8/41 vs 1/40, p< 0.001) y ecografía cervical (12/41 vs 2/40, p< 0.001). La 18F-FDG PET/TC es capaz de detectar la presencia de enfermedad en los pacientes con CDT de alto-intermedio riesgo de recurrencia con una sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica de 92,5%, 90,2% y 91,4% respectivamente, muy superiores a las técnicas de imagen convencionales y al RCT con 131I. La validez diagnóstica de la 18F-FDG PET/TC se relaciona positivamente con los niveles de tiroglobulina estimulada. El valor de tiroglobulina estimulada que mejor relación sensibilidad/especificidad es 9.3 ng/ml, que discriminó correctamente al 83% de los pacientes con una sensibilidad del 70.3% y una especificidad del 86.1%.La 18F-FDG PET/TC realizada precozmente en el seguimiento del CDT de alto-intermedio riesgo proporciona importante información adicional a las técnicas de imagen convencionales, condicionando una modificación de la estadificación inicial en el 25.4% de los casos, condicionó un cambio en la intención terapéutica en el 38.3% de los pacientes, de tal forma que, en 20 pacientes condicionó la necesidad de cirugía, 6 pacientes recibieron dosis adicionales de radioyodo, 1 caso se sometió a tratamiento con termoablación, otro caso precisó ablación con radiofrecuencia y en 3 pacientes condicionó el inicio de la terapia con fármacos inhibidores de la tirosincinasa. El 45,7% de los pacientes mostró una excelente respuesta a la terapia inicial, el 8,6% una respuesta aceptable, y el 45,7% una respuesta incompleta de acuerdo con criterios Tuttle et al. La 18F FDG PET/TC negativa se relaciona positivamente con una excelente respuesta al tratamiento según la nueva estratificación dinámica del riesgo, de tal forma que la probabilidad de alcanzar una respuesta excelente al tratamiento es significativamente mayor en los pacientes con resultado negativo en el estudio 18f-fdg PET/TAC (80 vs 12,2%, p<0,001; OR: 6,92).