Concentraciones plasmáticas de Peginterferón-a 2a y Ribavirina y polimorfismo de la IL-28B en la cinética viral y respuesta al tratamiento de la hepatopatía crónica por virus C en pacientes coinfectados por VIH y VHC genotipos 1-4

Resumen

Justificación del estudio. Las concentraciones plasmáticas, tanto de interferón pegilado-alfa (PegIFN-alfa) como ribavirina (Rbv), se caracterizan por presentar una amplia variabilidad interindividual tras su administración a dosis estándares. Por otro lado, puesto que la inhibición de la replicación in vitro del VHC con IFN-alfa es dosis-dependiente y que la inducción del tratamiento con dosis superiores de IFN-alfa o PegIFN-alfa se asocia a una eliminación viral más rápida, cabría pensar que la respuesta virológica estuviese relacionada con las concentraciones plasmáticas de dicho fármaco. No obstante, los pocos estudios que han evaluado el impacto de los niveles plasmáticos de PegIFN-alfa sobre la respuesta viral se han llevado a cabo en cohortes pequeñas y heterogéneas, en cuanto al genotipo, raza y respuesta previa a un tratamiento. Por otro lado, el papel de los niveles plasmáticos de Rbv tanto en las primeras semanas de tratamiento como en la RVS ha sido ampliamente estudiado tanto en pacientes monoinfectados como en coinfectados por VIH, mostrándose resultados muy contradictorios. Si bien, la heterogeneidad de las cohortes analizadas y el desconocimiento de la importancia de los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) del gen de la IL28B en la RVS tras el tratamiento con PegIFN-alfa y Rbv podrían haber influido en estos resultados. Hipótesis de trabajo: Por todo ello, nos planteamos las siguientes hipótesis de trabajo: ¿ Independientemente del genotipo de la IL-28B, las concentraciones plasmáticas de pegIFN-alfa 2a y Rbv juegan un papel importante en la respuesta viral del VHC, tanto inicial como sostenida, en el tratamiento de la infección por VHC genotipos 1 ò 4 en pacientes coinfectados por el VIH. ¿ Puesto que la respuesta virológica al tratamiento estándar actual con pegIFN-alfa 2a y Rbv en pacientes con genotipo 1 y 4 del VHC está condicionada en gran medida por los polimorfismos del gen de la Interleukina 28B, las concentraciones plasmáticas de ambos fármacos podrían tener un papel diferente según el genotipo de la IL28B (CC o CT/TT). Objetivos. Primario: 1. Evaluar el papel de las concentraciones plasmáticas de pegIFN-alfa 2a y Rbv en la respuesta viral inicial y sostenida en pacientes con hepatitis crónica por virus C genotipos 1 y 4 coinfectados por el VIH. Secundarios: 1. Evaluar la influencia de las concentraciones plasmáticas de pegIFN-alfa 2a y Rbv en la respuesta viral en función de los genotipos de la IL28B. 2. Analizar la cinética viral durante las 12 primeras semanas de tratamiento según el genotipo de la IL-28B y genotipo del virus C. 3. Analizar el impacto de las concentraciones plasmáticas de pegIFN-alfa 2a y Rbv en la cinética viral durante las 12 primeras semanas de tratamiento. Pacientes y metodología. Diseño Estudio observacional y prospectivo llevado a cabo en la Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla desde Junio 2004 hasta Diciembre 2010, en el que se incluyeron todos los pacientes, adultos, caucásicos, coinfectados por VIH y VHC genotipos 1 ó 4, que iniciaron tratamiento por primera vez con pegIFN-alfa 2a y Rbv. Se incluyeron pacientes con hepatitis crónica o cirrosis por virus C G-1/4, coinfectados por el VIH, en los que se indicó tratamiento con interferón-alfa pegilado 2a (Pegasys®) y ribavirina. Para el análisis de los resultados se excluyeron aquellos pacientes con administración irregular del tratamiento (pérdida de > 2 dosis de interferón-alfa pegilado) no motivada por efectos adversos y/o indicación del médico responsable y aquellos para los que fue imposible el seguimiento programado de las visitas. Determinación de concentraciones plasmáticas y genotipo de la IL-28B Los niveles de peginterferón-¿ 2a y ribavirina fueron medidos mediante enzimoinmunoensayo (ELISA) basado en anticuerpos monoclonales (Verikine¿ Human INF-alfa ELISA kit PBL interferón source, Piscataway, NJ, USA) y mediante cromatografía líquida de alta resolución con detección ultravioleta (HPLC-UV), respectivamente. El polimorfismo de la IL28B (SNP rs129679860) fue realizado utilizando un ensayo de discriminación alélica mediante una técnica de PCR en tiempo real basado en tecnología TaqMan (Applied Biosystems, Foster City, CA). Análisis estadístico La relación entre los factores del huésped, virales y concentraciones plasmáticas de ambos fármacos en las diferentes tasas de respuesta viral fueron analizadas mediante análisis multivariado de regresión logística tanto en la cohorte completa como en los diferentes genotipos de la IL-28B (CC y CT/TT). Resultados. ¿ Características de la cohorte Se incluyeron consecutivamente un total de 178 pacientes de raza caucásica infectados por VIH y coinfectados por VHC (135 G-1 y 43 G-4). Un 62% de los pacientes presentaban al inicio del tratamiento viremias de VHC > 800000 UI/ml (72,5% G-1 vs. 30,2% G-4, p< 0,001) y un 40.2% eran cirróticos. ¿ Eficacia del tratamiento La eficacia del tratamiento, valorada como RVS, en la cohorte global fue del 36,4% (71.4% CC vs. 21% No-CC, p< 0,001). No encontramos diferencias en las tasas de respuesta entre los diferentes genotipos virales. A pesar de ello, ambos genotipos (1 y 4) fueron analizados independientemente. Encontramos una fuerte influencia del polimorfismo de la IL28B en los pacientes coinfectados por el G-4 del VHC, superior a la alcanzada en aquellos con G-1, siendo las tasas de RVTc, RFT y RVS del 100% en los pacientes con genotipo CC y G-4 del VHC. En los pacientes portadores del genotipo CC de la IL28B y G-1 del VHC observamos claras diferencias en las frecuencias de RVR entre los diferentes subtipos del VHC (1a: 5,3% vs. 1b: 38,1%; p= 0,002). Del mismo modo, analizando cada subtipo por separado, observamos como la influencia de dicho polimorfismo fue mayor en el subtipo 1b que en el 1a, de tal modo que aquellos pacientes infectados por el subtipo 1b y portadores de un genotipo CC presentaron tasas de RVR, RVTc, RFT y RVS significativamente superiores a los 1b CT/TT (p< 0,003), observándose que las diferencias en el subtipo 1a fueron mucho menores. En pacientes con un genotipo CC de la IL28B y G-1 del VHC, los niveles plasmáticos de pegIFN-alfa 2a y Rbv no estaban asociados a la RVS, mientras que en aquellos pacientes con un genotipo desfavorable No-CC (CT/TT) de la IL28B y G-1 del VHC, presentar niveles superiores de ambos fármacos durante todo el tratamiento fueron los únicos factores asociados a una mayor tasa de RVS (OR, 5.02; CI95, 1.45-17.1; P = 0.001 and 4.0; CI95, 1.08-14.7; P = 0.038, respectivamente). En los pacientes coinfectados por el G-4 del VHC, no encontramos ninguna asociación entre los niveles plasmáticos de pegIFN-a 2a y Rbv con ningún punto de respuesta al tratamiento. ¿ Relación entre el genotipo de la IL28B y cinética viral. En general, observamos la fuerte influencia del genotipo de la IL28B sobre la cinética viral durante las 12 primeras semanas de tratamiento. A su vez, como se puede apreciar en la siguiente tabla, encontramos diferentes patrones en la cinética viral entre los diferentes subtipos cuando lo analizamos en función al genotipo de la IL28B, observando un efecto mucho más pronunciado en el subtipo 1b que en el 1a a lo largo de las 12 primeras semanas. Relación entre las concentraciones plasmáticas de pegIFN-alfa 2a y Rbv en cinética viral. Puesto que en el análisis de curvas ROC, no encontramos puntos de corte para las Cp de ambos fármacos con buen poder dismicriminativo de la respuesta, dicotomizamos estos valores utilizando el valor de las medianas de las medias geométricas de la Cp observadas desde la semana 4 hasta el final del tratamiento (3.400 pg/ml para pegIFN-alfa 2a y 1,6 ug/ml para Rbv), observando diferencias en las cinéticas virales durante las 12 primeras semanas en función de los valores dicotomizados de las Cp tanto de pegIFN-alfa 2a como de Rbv. Estas diferencias tan solo fueron observadas en el grupo de pacientes portadores del genotipo desfavorable No-CC, donde los pacientes con niveles plasmáticos de ambos fármacos superiores presentaron una cinética viral más rápida que en aquellos que presentaron niveles por debajo de 3.400 pg/ml para pegIFN-alfa 2a y de 1,6 ug/ml para Rbv (-3,71 vs. -2,37 log10 ARN-VHC (UI/ml), p= 0,034 y -3,84 vs. -2,36 log10 ARN-VHC (UI/ml), p= 0,011, respectivamente). En nuestra cohorte, todos los pacientes coinfectados por VIH/VHC G-1 y portadores del genotipo desfavorable de la IL28B CT/TT, con niveles plasmáticos de pegIFN-¿ 2a y Rbv < 3.400 pg/ml y < 1,6 µg/ml, respectivamente, fracasaron al tratamiento del VHC. CONCLUSIONES ¿ Concentraciones plasmáticas elevadas de pegIFN-¿ 2a y ribavirina están asociadas con una mayor probabilidad de alcanzar RVS en pacientes portadores del genotipo desfavorable CT/TT en el gen de la IL28B coinfectados por VIH y genotipo 1 del VHC. ¿ Las concentraciones plasmáticas de pegIFN-¿ 2a y ribavirina no estuvieron asociadas con la RVS en pacientes portadores de un genotipo CC en el gen de la IL28B coinfectados por VIH y genotipo 1 del VHC. ¿ Todos los pacientes con genotipo 4 del VHC, un genotipo CC de IL28B y con viremias basales de VHC bajas alcanzaron RVS. ¿ No encontramos relación entre las concentraciones plasmáticas de ribavirina y la dosis de ésta administrada en función al peso. ¿ Una cinética viral más rápida está asociada a concentraciones plasmáticas de pegIFN-¿ 2a y ribavirina superiores en pacientes portadores del genotipo desfavorable CT/TT en el gen de la IL28B coinfectados por VIH y genotipo 1 del VHC. ¿ El polimorfismo genético de la IL28B ejerce un mayor efecto en la cinética viral en los pacientes coinfectados por VIH y portadores del subtipo 1b del VHC durante las doce primeras semanas de tratamiento.