El diagnóstico de la enfermedad arterial periférica en atención primaria

Resumen

Antecedentes. La enfermedad arterial periférica (EAP) es un indicador de extensa aterosclerosis que afecta a unos 200 millones de personas en todo el mundo. Su presencia, tanto en su forma sintomática como asintomática, se acompaña de un alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, la EAP permanece severamente infradiagnosticada e infratratada, en parte debido a las limitaciones del índice tobillo-brazo (ITB) Doppler. Aunque se han sugerido diversos métodos diagnósticos para la EAP en el contexto de Atención Primaria, su utilidad es motivo de debate. Objetivos. Conocer la precisión de diversos métodos no invasivos para el diagnóstico de la EAP en el contexto de Atención Primaria, y evaluar qué factores modulan dicha precisión en el caso del ITB oscilométrico. Métodos. Estudio de precisión diagnóstica en una población de Atención Primaria con ≥ 1 factores de riesgo cardiovascular de los siguientes test diagnósticos: i) ITB oscilométrico, 90 sujetos consecutivos (manuscrito 1), ii) diferencias entre la presión sistólica inter-brazos (DPSIB) e inter-piernas (DPSIP), 171 sujetos (manuscritos 4 y 5), iii) examen físico (palpación de pulsos dorsal pedio (DP) y tibial posterior (TP), auscultación de soplo femoral y circunferencia de la pantorrilla), 158 sujetos (manuscrito 7). En todos los casos, el test de referencia fue el ITB Doppler. Adicionalmente, en el ITB oscilométrico, se realizó una revisión sistemática en las bases EMBASE, MEDLINE, Web of Science y Cochrane Library, y metaanálisis mediante un modelo de efectos randomizados y curvas Hierarchical Summary Receiver Operating Characteristic (HSROC), 1263 sujetos y 3695 piernas (manuscrito 2). Los factores que influían en el grado de acuerdo entre el ITB oscilométrico y el ITB Doppler se estudiaron a través de regresión lineal, y mediante regresión logística se estudiaron las variables que influían en la falta de sensibilidad del ITB oscilométrico para detectar la EAP (manuscrito 3). Finalmente, se estudió la presencia de efecto espectro (mediante estratificación y regresión logística) y sesgo por espectro (mediante test gráficos y test estadísticos basados en las razones de verosimilitud (RV) y los valores predictivos) en el ITB oscilométrico (manuscrito 6). Resultados. El ITB oscilométrico mostró un odds ratio diagnóstico (ORD) = 60,8 (sensibilidad = 66,7%, especificidad = 96,8%, RV+ = 20,7, RV‒ = 0,34). Cuando se consideraron los errores de medición oscilométricos como EAP equivalentes, la sensibilidad subió a 78,6%, manteniéndose la especificidad en 96,0% (manuscrito 1). De acuerdo con el metaanálisis, el ORD global para el ITB oscilométrico fue 32,49 (sensibilidad = 65%, especificidad = 96%). En el análisis de subgrupos, el subgrupo “por sujetos” mostró una mayor precisión diagnóstica que el subgrupo “por piernas” (ORD: 36,44 vs 29,03). Similarmente, la consideración de los errores oscilométricos como EAP equivalentes mejoró la precisión diagnóstica (ORD: 31,48 vs 28,29). En el análisis multivariante, se confirmaron mejores ORD en los estudios que utilizaban fórmulas estándar del ITB Doppler (β = 1,401, p = 0,002) y en aquellos que tenían baja prevalencia de diabetes (β = ‒0,017 p = 0,016) (manuscrito 2). El ORD de una DPSIP ≥ 10 mmHg para detectar la EAP fue = 13,1 (sensibilidad = 69,6%, especificidad = 85,1%), mientras que la DPSIB tuvo un ORD = 2,07 (manuscrito 4). Con respecto a la palpación de pulsos en el pie y considerando un test positivo cuando los pulsos DP o TP estaban ausentes, el ORD fue = 31,5 (sensibilidad = 86,8, especificidad = 82,7, RV+ = 5,01, RV– = 0,16). La auscultación de un soplo femoral tuvo un ORD = 3,8, mientras que una circunferencia de la pantorrilla < 34,55 cm tuvo un ORD = 3,2 (manuscrito 7). En hombres, las principales covariables que explicaron las diferencias entre el ITB oscilométrico y el ITB Doppler fueron la presión arterial del tobillo Doppler (β = ‒0,610, p < 0,001) y la circunferencia del tobillo (β = 0,176, p = 0,004); en mujeres, dichas covariables fueron el peso (β = 0,351, p < 0,001) y la presión arterial del tobillo Doppler (β = ‒0,318, p < 0,001). Asimismo, las covariables que explicaban la ratio de falsos negativos en la población con EAP fueron la procedencia (Exp(β) = 17,21, p = 0,009) y el tabaco (paquetes/año) (Exp(β) = 1,049, p = 0,002) (manuscrito 3). Con respecto al ITB oscilométrico, se confirmó la presencia de efecto espectro en la procedencia y la diabetes. Asimismo, para un test positivo, existía sesgo por espectro en el grupo de diabéticos, fumadores (ambos subgrupos) y edad (ambos subgrupos), mientras que para un test negativo existía sesgo por espectro en el grupo de Atención Primaria, no diabéticos y fumadores (manuscrito 6). Conclusión. El ITB oscilométrico presenta una excelente capacidad para confirmar la presencia de EAP, pero presenta limitaciones para descartar la enfermedad. Con el objetivo de mejorar la sensibilidad, los errores oscilométricos deberían considerarse como EAP equivalentes. Aunque se han identificado variables que potencialmente podrían mejorar el grado del acuerdo entre el ITB oscilométrico y el ITB Doppler, la corrección de los valores del ITB oscilométrico no parece factible. En el ITB oscilométrico, se confirmó la presencia de un efecto espectro y sesgo por espectro, potencialmente afectando las decisiones clínicas. Por tanto, en ciertos subgrupos, no deberían usarse los indicadores globales sino los del subgrupo de interés. La palpación de pulsos por personal experimentado, en función del punto de corte, confirma la EAP con gran certeza (ambos pulsos ausentes), y descarta la EAP con moderada certeza (ambos pulsos presentes). Como conclusión, el ITB oscilométrico y la palpación de pulsos presentan buena aplicabilidad y precisión para diagnosticar la EAP e individuos con alto riesgo cardiovascular. Los demás test, a pesar de una discreta precisión diagnóstica, podrían tener valor añadido, por ejemplo: la detección de individuos en riesgo de presentar deterioro funcional y de la marcha en el test circunferencia de la pantorrilla.