Predicción del riesgo cardiovascular y su importancia en la prescripción terapéutica de una cohorte de pacientes diabéticos-hipertensos, derivados desde atención primaria a endocrinología

Resumen

Introducción La diabetes mellitus (DM) tipo 2 y la hipertensión arterial (HTA) son dos de las enfermedades de mayor prevalencia en la sociedad occidental actual. La mayoría de autores coinciden en afirmar que en España hay más de 10.000 sujetos hipertensos, no todos conocidos, detectados o tratados, lo que traduce una prevalencia global del 20-30%. Por otra parte, la prevalencia de diabetes mellitus en España se estima en cifras alrededor del 5% de la población. Su asociación de gran trascendencia clínica, pues contribuye de forma sustancial a incrementar el Riesgo CV y en consecuencia la morbi-mortalidad global de la población de los países industrializados. En la actualidad disponemos de varias escalas de riesgo con diferentes versiones y formatos que varían desde tablas con sistemas de puntuación, hasta programas informatizados para el cálculo rápido. Las más utilizadas en la práctica clínica son las de FRAMINGHAM y SCORE. Ambas tablas se basan en modelos matemáticos probabilísticos, que tienen en cuenta los distintos FR relacionados con el riesgo coronario en caso de FRAMINGHAM y la mortalidad CV en caso de SCORE. Justificación y Objetivos La justificación de nuestro estudio se basa en que las Enfermedades C-V suponen la 1ª causa de mortalidad en países occidentales, así como la principal causa de ingresos (14%) y de estancias hospitalarias (17%). Ésta son susceptibles de prevencion mediante intervenciones adecuadas sobre los FRCV. El objetivo general del presente estudio ha sido evaluar la concordancia entre las tablas de riesgo Framingham-DORICA y SCORE (II y III recomendaciones de las Sociedades Europeas) para clasificar a los pacientes de riesgo cardiovascular alto y analizar las consecuencias teóricas y las diferencias en cuanto a la orientación terapéutica. Material y Métodos Hemos realizado un diseño observacional, de corte transversal, de los datos registrados en el momento de la inclusión de los pacientes en el estudio. Hemos estimado el Riesgo Cardiovascular (RCV) de una cohorte de 200 pacientes hipertensos con y sin tratamiento farmacológico, derivados desde Atención Primaria a Consulta Externa de Endocrinología, con dos métodos: A) La tabla de Framingham-DORICA (Aranceta J, 2004), que sustituye los parámetros de la población americana, por la estimación de la tasa de acontecimientos coronarios en España. B) La tabla del estudio SCORE (Conroy RM, 2003) para países de bajo riesgo, realizada a partir de diferentes cohortes europeas. El análisis de los datos se efectuó con el paquete estadístico SPSS vesión 12.0, mediante estadística descriptiva y tablas de contingencia resueltas por el estadístico chi cuadrado. Resultados y Conclusiones 1. No existen diferencias significativas en la estimación del riesgo cardiovascular absoluto y proyectado con la tabla calibrada de Framingham-DORICA entre varones y mujeres de nuestra muestra, para los que estima un nivel de riesgo absoluto para coronariopatía a 10 años moderado (15-20%). Con la tabla del SCORE, sí encontramos diferencias significativas entre ambos géneros para riesgo absoluto de mortalidad cardiovascular a diez años, siendo alto (>5%) para los varones y muy alto (> 8%) para las mujeres, y con un riesgo proyectado muy alto para ambos géneros. 2. Existen diferencias significativas en la estimación del riesgo cardiovascular con ambas tablas para los pacientes mayores de 55 años, considerados de riesgo moderado según la tabla Framingham, y de riesgo muy alto según la tabla SCORE. 3. En los pacientes diabéticos de nuestra muestra, el riesgo cardiovascular absoluto fue dos veces superior al de no diabéticos (15,83% frente a 8,42%) cuando se estimó con la tabla Framingham y cuatro veces superior (8,42% frente 1,85) cuando se estimó con la tabla SCORE. 4. El número de pacientes con riesgo estimado no alto mediante la escala Framingham, y con riesgo alto mediante la escala de SCORE, fue del 37,5%, siendo el triple de varones que de mujeres, lo que supone una infravaloración del riesgo en este grupo de pacientes si sólo se utiliza la primera escala. Este problema no es tan manifiesto si se consideran a los pacientes estimados como de riesgo no alto mediante la escala de SCORE y alto mediante la escala de Framingham (4%). 5. El número de pacientes con riesgo estimado como no alto mediante escala Framingham y alto mediante escala de SCORE, fue del 55,5%, siendo el número de mujeres ligeramente superior al de varones, lo que supone una infravaloración aún mayor del riesgo en este grupo de pacientes si sólo se utiliza la primera escala. No hay pacientes que tengan una estimación no alta mediante la escala de SCORE proyectado y alta mediante la de Framnigham proyectado. Las tablas de estimación del riesgo cardiovascular ayudan a la toma de decisiones clínicas, y merecen ser consideradas en las guías terapéuticas elaboradas para tratar los diferentes factores de riesgo cardiovascular. Pero las discrepancias cuando se catalogan diferentes poblaciones con diferentes tablas, la falta de consideración por las mismas de pacientes con factores de riesgo clásicos muy alterados o que padecen factores de riesgo emergentes, y la falta de aval sólido para establecer los niveles de corte de riesgo para cada categoría, son algunas de las razones por las que queda en manos del médico la valoración de cada caso antes de tomar una decisión.