Influencia del índice de masa corporal en los resultados a largo plazo del trasplante hepático

Resumen

RESUMEN: Introducción. El aumento de prevalencia de la obesidad en la población general evidenciada en los últimos años también se ha corroborado entre los pacientes con enfermedad hepática crónica susceptible de ser tratada mediante trasplante hepático (TH). De manera concomitante, el aumento de indicaciones para el TH y la disminución de donantes de órganos óptimos, ha incrementado el uso de donantes marginales entre los cuales se encuentran aquellos con un índice de masa corporal (IMC) elevado. Sin embargo, la influencia de la obesidad en el donante y receptor sobre los resultados del TH, en términos de morbi-mortalidad y supervivencia, no está aún bien esclarecida en la literatura científica. Objetivos. Analizar la influencia de la obesidad, medida según el IMC pre-trasplante en los receptores y pre-extracción en los donantes, sobre la morbilidad y mortalidad a largo plazo de los pacientes trasplantados hepáticos del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) entre 2002 y 2014. Metodología. Se ha realizado un estudio de cohortes retrospectivo sobre los pacientes trasplantados hepáticos del HUVN entre enero de 2002 y diciembre de 2014, recogiendo variables sociodemográficas del receptor pre-trasplante, del donante, de la cirugía y del tratamiento recibido, así como del postoperatorio (incluyendo variables de interés para el estudio de la morbi-mortalidad tales como el desrrollo de complicaciones arteriales, biliares, venosas, requerimientos de hemoderivados, necesidad de retrasplante, rechazo, tiempo de estancia hospitalaria y en la Unidad de Cuidados Intensivos -UCI-, entre otras). También se ha recogido el tiempo de supervivencia (medido en meses) desde el trasplante del injerto y el receptor, así como la causa de éxitus. El seguimiento de todos los sujetos incluidos ha sido de al menos 24 meses. Resultados. Los resultados generados en este trabajo de Tesis Doctoral, publicados en cuatro trabajos científicos originales, indican que: • Los receptores con IMC > 35 kg/m2 tuvieron una mayor tasa de trombosis portal pre-trasplante que aquellos con un adecuado IMC (20-25 kg/m2) (36,5% vs. 13,9%; p=0,041). No se encontraron diferencias en la incidencia de otras complicaciones post-trasplante estudiadas, como por ejemplo síndrome post-reperfusión, estancia hospitalaria y en UCI, infección de herida o complicaciones biliares, arteriales o portales. La mortalidad fue mayor en el grupo de obesos (IMC > 35 kg/m2) respecto a la de aquellos con adecuado IMC (72,7% vs. 38,9%; p=0,032) [Complications Associated with Liver Transplantation in Recipients with Body Mass Index >35kg/m2. Would it be a poor prognosis predictive factor? Transplantation Proceedings 2015; 47: 2650-2]. • Cuando comparamos pacientes con un IMC < o ≥ a 35 kg/m2 no encontramos diferencias en las complicaciones biliares, portales, arteriales, necesidad de retrasplante o reintervención, requerimientos intraoperatorios de hemoderivados, síndrome post-reperfusión, desarrollo de rechazo o estancia hospitalaria y en UCI. Sin embargo, estos dos grupos de comparación mostraron diferencias tanto en la supervivencia del injerto como en la del receptor. La mortalidad fue también mayor en el grupo con IMC ≥ 35 kg/m2 (26,5% vs. 62,5%; p=0,041), con un riesgo (Odds Ratio -OR-) 3,54 veces mayor (Intervalo de Confianza -IC- 95%; 1,39-9,03) y un tiempo de supervivencia del injerto menor (61 vs. 21 meses; p=0,001). Los resultados del análisis multivariante indicaron que las variables relacionadas con la mortalidad eran el IMC (OR: 6,131 [IC 95%: 1,25-29,95]; p=0,025), la trombosis de la vena porta post-trasplante (OR: 5,311 [IC 95%, 1,707-16,524]; p=0,004), la infección por VHC (OR: 3,017 [IC 95%: 1,39-6,55]; p=0,005) y las complicaciones biliares (OR: 2,726 [IC95%: 1,109-6,698]; p=0,029) [Influence of Obesity on Liver Transplantation Outcomes. Transplantation Proceedings 2016; 48: 2503-5]. • Cuando se establecieron las categorías de IMC de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), no encontramos diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones venosas (trombosis portal pre y post-trasplante, trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar) ni en la supervivencia de los trasplantados hepáticos por grupos. Sin embargo, la supervivencia observada en los pacientes obesos con IMC≥ 35 kg/m2 fue menor que el resto de categorías de IMC (19 meses vs. 84 meses) [Influence of body mass index on venous thrombotic complications of liver transplants. Transplantation Proceedings 2016; 48: 3017-20]. • Los pacientes trasplantados hepáticos con injertos de donantes obesos (IMC ≥30 kg/m2) tuvieron una estancia en UCI más prolongada que aquellos con injertos de donantes con IMC <30 kg/m2 (p=0,006). No se encontraron diferencias en las complicaciones post-trasplante ni en la supervivencia de los pacientes o del injerto; no obstante, si se evidenciaron valores próximos a la significación estadística en: la presencia de hipertensión en los donantes obesos (16% vs. 28%; p=0,086) y la presencia de complicaciones biliares (16% vs. 28%; p=0,086). En el análisis multivariante, la mortalidad de los trasplantados con hígados de donantes obesos se asoció con la edad del donante (p=0,043) y con la presencia del virus de la hepatitis C (VHC) en el receptor (p=0,001) [Influence of donor obesity on long-term liver transplantation outcomes. Trasplantation Proceedings 2018; (in press)]. Conclusiones. A la luz de los resultados encontrados en la población de estudio, podemos afirmar que la obesidad, especialmente un IMC ≥ 35 kg/m2, es un factor de mal pronóstico principalmente con respecto al riesgo de mortalidad. En cambio, la serie de pacientes analizada no permite establecer que un elevado IMC (≥ 35 kg/m2) sea una contraindicación absoluta para el trasplante hepático, al no observar un mayor número de complicaciones post-trasplante entre los pacientes de estas características incluidos en la serie de estudio. La mortalidad en los injertos de donantes hepáticos con IMC ≥ 30 kg/m2 también aumenta con la edad del donante y si el receptor es VHC positivo. Sin embargo, tampoco hemos encontrado que este IMC (≥ 30 kg/m2) en el donante implique un mayor número de complicaciones post-trasplante (salvo una mayor estancia en UCI) o una peor supervivencia entre los receptores hepáticos de donantes obesos. Los hallazgos encontrados apoyan la conveniencia de actuar de manera preventiva sobre candidatos a TH obesos, lo que permitiría optimizar los resultados en morbi-mortalidad, a la vez que reducir los costes sanitarios.