Factores de riesgo para infecciones asociadas a cuidados de la salud en pacientes sometidos a tratamiento con remifentanilo en una unidad de reanimación postquirúrgica

Resumen

INTRODUCCIÓN: Las infecciones asociadas a cuidados de salud (IACS) en el paciente crítico conllevan un alto riesgo para el paciente y un enorme coste para la sociedad. Las publicaciones referentes a la compleja epidemiología de la IACS resultan dispares en sus resultados, sobre todo en las unidades de cuidados críticos (UCC) donde son numerosos los factores que determinan su aparición. De ahí el interés de conocer los aspectos más relevantes y cuantificar los niveles endémicos de la IACS en las diversas unidades de medicina intensiva y/o UR de cada hospital. Estos datos de referencia permitirán la investigación de problemas, adopción de medidas preventivas y posterior evaluación de las mismas. El porcentaje de pacientes quirúrgicos que sufren una IACS es superior al de los pacientes con ingreso en UCC por motivos médicos en nuestro país, por lo que continúa siendo necesario desarrollar y potenciar aquellas medidas preventivas que sean más efectivas y eficientes para su control (1). Los factores del huésped implicados en el desarrollo y gravedad de forma pragmática pueden categorizarse como intrínsecos y extrínsecos (2, 3). Son factores intrínsecos los que dependen de las condiciones del enfermo y por tanto no modificables, mientras que los factores extrínsecos son aquellos dependientes del medio que rodea la actitud terapéutica. La prevención de éstas debe basarse en educación y preparación del personal sanitario, para asegurar que se apliquen las intervenciones de mayor evidencia y menor dificultad de implantación y coste. Por su número e impacto, los esfuerzos para prevenir la IACS en el paciente crítico se centrarán en la neumonía asociada a ventilación mecánica y bacteriemia relacionada con catéter (4). Los factores del huésped implicados en la severidad y el desarrollo de la IACS son múltiples. Entre ellos se ha implicado el estado de inmunidad basal y adquirida, que a su vez provoca una disminución de la resistencia a la infección en el huésped. Los agentes inmunosupresores tipo esteroides, quimioterapia y radioterapia se asocian a altas tasas de infección nosocomial con un pobre pronostico vital (5, 6). Las formas de aplicar la sedoanalgesia inciden en el pronóstico de estos pacientes, y malas prácticas en este campo se han asociado a prolongación del tiempo de ventilación mecánica, facilitación de infecciones, mala adaptación al respirador, desarrollo de delirio e incluso consecuencias a largo plazo como las situaciones de estrés postraumático. El descubrimiento y desarrollo de sustancias modificadoras de las respuestas biológicas ha sido siempre de interés práctico; un grupo de sustancias con estas características son los opioides. Existe una gran controversia en cuanto a la posibilidad de que los opioides produzcan inmunosupresión, que, en parte, podría deberse a las diferentes funciones que desempeñan en función de la vía de administración, dosis, tipo de enfermo, etc (7). De la misma manera que existen estudios que relacionan la opioides e inmunosupresión en pacientes críticos y el consecuente desarrollo de infecciones (8), también hay ensayos que indican que el uso de opioides, como la morfina, no se relaciona con la inmunosupresión ni con un mayor riesgo de sepsis (9). Estos compuestos farmacológicos pueden alterar las funciones inmunológicas mediante su unión a receptores de opioides en células del sistema inmune, o en forma indirecta al activar receptores de opioides en el sistema nervioso central (10, 11). Los linfocitos, Natural Killer y macrófagos son muy sensibles a la acción opioide; los agonistas opioides se pueden unir a receptores opioides del tipo m, k y d sobre la superficie de dichas células, y por consecuencia, alterar sus funciones inmunológicas y de esta forma incrementar la susceptibilidad de los organismos a enfermedades infecciosas y cáncer (12, 13). El uso crónico de opioides se ha relacionado con un aumento del riesgo de infecciones oportunistas. Varios estudios en animales sugieren que la retirada de los opiáceos inducen un estado de inmunosupresión que aumentarían el riesgo de infección (14, 15), y por tanto, la modificación de la inmunomodulación pudiera ser responsable de parte de las complicaciones infecciosas nosocomiales en las unidades de críticos. Sin embargo, trabajos recientes, como el de Rittner (16), han puesto de manifiesto que frente a los resultados in vitro y con modelos animales, no existe evidencia suficiente para afirmar que los opioides inducen complicaciones infecciosas clínicamente relevantes en los pacientes. Sin embargo, el mismo estudio advierte de la necesidad de interpretar estos resultados de manera cautelosa, ya que pocos ensayos realizados tienen un diseño adecuado. En definitiva, existe una gran controversia en cuanto a la influencia de los distintos opioides en el estado de inmunidad del paciente. Asumimos la hipótesis de que en pacientes críticos postquirúrgicos las infecciones asociadas a cuidados de la salud constituyen un problema de salud importante asociado a diversos factores de riesgo clínicos, instrumentales y farmacológicos de sedoanalgesia, como la infusión de remifentanilo. PALABRAS CLAVE: Remifentanilo, opioides, infección asociada a cuidados de la salud, inmunosupresión, cuidados críticos. OBJETIVO: Objetivo general: Estimar la magnitud de la infección nosocomial y analizar los posibles factores de riesgo asociados a infecciones asociadas a cuidados de salud (IACS) entre los pacientes ingresados en una Unidad de Reanimación postquirúrgica tratados con analgesia basada en el opiáceo remifentanilo en un espacio de tiempo superior a 96 horas. Objetivos específicos: 1. Determinar la frecuencia y el tipo de IACS en la cohorte de estudio. 2. Determinar los factores de riesgo asociado a IACS de tipo clínico, instrumental y de procedimientos de sedoanalgesia. 3. Evaluar si el cese de la infusión con remifentanilo se asocia a cambios en la tasa de IACS en la población de estudio. 4. Estudiar los cambios que puedan existir en la tasa de IACS durante y tras el cese de la infusión de remifentanilo en los pacientes de la cohorte de estudio con patología oncológica. 5. Valorar la mortalidad en los pacientes ingresados en la UR, determinando factores de riesgo asociado. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional, prospectivo desde 01/01/2010 al 01/07/2012 de todos aquellos sujetos ingresados en la UR por patología quirúrgica de cualquier origen con estancia superior a 4 días, en los que la sedación se basó en cualquier hipnótico y como analgésico el opioide remifentanilo durante al menos 96 horas en perfusión continua. Las variables resultados fueron: [1] Tasa de Infección Asociada a Cuidados de Salud, IACS: se trata de una variable dicotómica que toma los valores de presente o ausente durante la estancia del paciente en la UR, incluyendo las primeras 24 horas tras ser dado de alta de la UR. Para conocer la frecuencia de IACS se calcularon las medidas de Incidencia Acumulada (IA). [2] Mortalidad Intra UR: variable cualitativa dicotómica que indica si sobrevino éxitus letalis o no durante en ingreso en UR. Las variables predictoras se resumen en: [A] Variables con información demográfico-administrativa. [B] Variables que aportan información relacionada con tipos de infecciones asociadas a cuidados de salud y uso de dispositivos médicos fueron. [C] Variables que aportan información relacionada con la infección asociada a cuidados de salud y complicaciones médicas durante el ingreso en la unidad de reanimación. [D] Variables referentes al tipo de microorganismo y uso de antimicrobiano utilizado. Los procedimientos estadísticos de análisis se basaron en análisis bivariantes y de regresión logística multivariantes: método de Wald para la variable IACS y regresión de Cox para la variable mortalidad. Se ha admitido un nivel significativo del 5% para todos los test estadísticos utilizados. RESULTADOS: El número de pacientes que ingresaron en la URP durante el periodo de estudio fueron de 1072. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, la población elegible quedó constituida por 102 pacientes. La mayor parte de los pacientes eran mayores de 60 años y más del 56% procedían del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. La densidad de incidencia (DI) de infección de forma global fue de 38 por cada 1.000 días de ingreso. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) fue la infección adquirida más frecuente (DI 30,96 por 1000 días de ventilación mecánica) y Pseudomona aeruginosa el microorganismo más frecuentemente aislado. Los factores de riesgo más relevantes asociados a la variable IACS en el análisis bivariante fueron clasificación ASA, APACHE II, índice de comorbilidad de Deyo-Charlson, presencia de inmunosupresión, el carácter urgente del ingreso, la necesidad de reintervención y reintubación, así como la infusión durante más días de remifentanilo. Los factores de riesgo independientes en el análisis multivariante para la variable IACS fueron APACHE al ingreso, los días de permanencia en la UR, el hecho de que el paciente haya sido intervenido de manera urgente o que presente inmunosupresión. La mortalidad hospitalaria fue de un 36,27%. Las variables comorbilidad, inmunosupresión, cirugía y admisión urgentes, traqueotomía, reintubación y reintervención urgentes se asocian de manera significativa al riesgo de mortalidad en el análisis bivariante. Los factores de riesgo independientes en el análisis multivariante para la variable mortalidad fueron la edad, el índice pronóstico APACHE-II al ingreso, la disfunción multiorgánica y el hecho de que el paciente experimente una infección adquirida en forma de neumonía asociada a ventilación mecánica. CONCLUSIONES: Aunque el desarrollo de IACS en pacientes postquirúrgicos sometidos a cuidados críticos en tratamiento con remifentanilo es un problema multifactorial, hay más probabilidad de que ello ocurra en pacientes graves e inmunodeprimidos, que ingresan a consecuencia de intervenciones no electivas y en aquéllos con estancias en la unidad más prolongadas. El cese de la infusión de remifentanilo no se asocia a un mayor aumento de la IACS, excepto en pacientes oncológicos. BIBLIOGRAFÍA: 1. Mas N, Olaechea P, Palomar M, Alvarez-Lerma F, Rivas R, Nuvials X, et al. Análisis comparativo de pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos españolas por causa médica y quirúrgica. Med Intensiva 2015; 39 (5):279 – 289 2. Corrales-Fernández MJ, Gea-Velázquez de Castro MT, Limón-Ramíreza R, Miralles-Bueno JJ, Requena-Puchea J, Aranaz-Andrés JM. Factores que contribuyen a la infección relacionada con la asistencia sanitaria: cómo evitarlos. Rev Calid Asist 2011; 26: 367-375. 3. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía práctica. Edición 2ª. Malta: Organización Mundial de la Salud. 2003. p. 1-3 4. Palomar M, Rodríguez P, Nieto M, Sancho S. Prevención de la infección nosocomial en pacientes críticos. Med Intensiva 2010; 34: 523–533 5. Maldonado Regalado MS. Infecciones en el paciente oncológico. Rev Esp Pediatr 2013; 69 (3): 140-154 6. Aguado JM, Cruz JJ, Virizuela JA, Aguilar M, Carmona A, Cassinello J. Manejo de la infección y la neutropenia febril en el paciente con cáncer sólido. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017; 35 (7): 451–460 7. Longás Valién J, Abengochea Beisty JM, Martínez Ubieto JR, Giron Mombiela JA, Rodríguez Zazo A, Cuartero Lobera J. Estudio comparativo de la respuesta metabólica e inmunológica de la morfina administrada vía subaracnoidea frente a morfina endovenosa para el control del dolor postoperatorio en prostatectomía radical. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 589-596. 8. 224. Schwacha MG, McGwin G, Hutchinson CB, Cross JM, MacLennan PA, Rue LW III. The contribution of opiate analgesics to the development of infectious complications in burn patients. Am J Surg 2006; 192: 82–86. 9. Bhandari V, Bergqvist LL, Kronsberg SS. Morphine administration and short-term pulmonary outcomes among ventilated preterm infants. Pediatrics. 2005; 116: 352–359. 10. Madden JJ, Whaley WL, Ketelsen D, Donahoe RM. The morphine-binding site on human activated T-cells is not related to the mu opioid receptor. Drug Alcohol Depend 2001; 62: 131-139. 11. Al-Hashimi M, Scott SW, Thompson JP, Lambert DG. Opioids and immune modulation: more questions than answers. Br J Anaesth 2013; 111 (1): 80-8 12. Grivennikov SI, Greten FR, Karin M. Immunity, Inflammation, and Cancer. Cell 2010 140: 883–899. 13. Schreiber RD, Old LJ, Smyth MJ. Cancer Immunoediting: Integrating Immunity’s Roles in Cancer Suppression and Promotion. Science 2011; 331: 1565-1570 14. Feng P, Wilson QM, Meissler JJ, Adler MW, Eisenstein TK. Increased sensitivity to Salmonella enterica serovar Typhimurium infection in mice undergoing withdrawal from morphine is associated with suppression of interleukin-12. Infect Immun 2005; 73: 7953-7959 15. Feng P, Truant AL, Meissler JJ, Gaughan JP, Adler MW, Eisenstein TK. Morphine withdrawal lowers host defense to enteric bacteria: spontaneous sepsis and increased sensitivity to oral Salmonella enterica serovar Typhimurium infection. Infect Immun 2006; 74: 5221-5226 16. Rittner HL, Roewer N, Brack A. The clinical (ir)relevance of opioid-induced immune suppression. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 588–592