Historia natural de la cirrosis hepática compensada diagnosticada por elastografía hepática transitoria en pacientes coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis C

Resumen

Pacientes y métodos Estudio multicéntrico prospectivo de cohortes llevado a cabo en 7 hospitales andaluces. A partir de Febrero de 2006 todos los pacientes infectados por el VIH con infección crónica activa por el VHC que fueron diagnosticados de cirrosis hepática en base a la presencia de una RH ≥ 14 KPa y que no habían presentado previamente o de forma simultánea al diagnóstico de la cirrosis una descompensación de la misma fueron incluidos en este estudio. Los pacientes fueron seguidos prospectivamente hasta la muerte, el trasplante hepático o la fecha de censura del estudio (31 Enero 2015). Se analizaron las asociaciones entre distintas covariables, incluyendo la RH inicial, y el tiempo hasta la descompensación de la cirrosis o la muerte mediante el test de log-rank. Posteriormente, se construyeron modelos multivariantes de Cox para identificar los factores asociados de forma independiente con la descompensación o la muerte. Además, se comparó la capacidad predictiva de la RH con la de otros índices pronósticos clásicos como el estadio de Child-Turcotte-Pugh (CTP) o el índice MELD mediante el cálculo del área bajo la curva dependiente del operador (AUROC) y el índice de la mejoría de la discriminación (IDI) de los distintos modelos. Resultados Cuatrocientos cuarenta y seis pacientes fueron incluidos en nuestro estudio. Después de una mediana (rango intercuartílico) de seguimiento de 49 (25-68) meses, 80 (17.9%; intervalo de confianza [IC] al 95%: 14.2-21.6) pacientes presentaron una primera descompensación de la cirrosis. Los valores basales de RH se asociaron con la probabilidad de aparición de una descompensación de la cirrosis en el seguimiento. Así, la probabilidad de descompensación a 3 años fue del 5% en los pacientes con una RH inicial < 21 KPa, del 13% en los pacientes con una RH inicial de 21-39,9 KPa y del 28% en los pacientes con una RH ≥ 40 KPa (p< 0.0001). Tras el análisis multivariante, las variables que se asociaron de forma independiente con la aparición de una descompensación de la cirrosis en el seguimiento fueron la edad (hazard ratio [HR] 1.06, IC 95%: 1.02-1.10; p=0.001), la coinfección por el virus de la hepatitis B (HR 6.93, IC 95%: 2.17-18.76; p=0.001), la consecución de respuesta viral sostenida (RVS) durante el seguimiento (HR 0.34, IC 95%: 0.13-9.87; p=0.024), el diagnóstico de SIDA previo (HR 1.67, IC 95%: 1.05-2.66; p=0.028), el estadio CTP B (vs A) (HR 4.18; IC 95% 2.38-7.32; p<0.0001) y la RH al inicio de seguimiento (grupo de comparación: RH < 21 KPa) (RH 21-39,9 KPa: HR 2.48, IC 95%: 1.31-4.66, p=0.005; RH ≥ 40 KPa: HR 3.68, IC 95%: 1.88-7.19, p< 0.0001). Las comparaciones de la capacidad predictiva de la RH con la de los índices CTP y MELD mostraron una mayor capacidad predictiva de la RH que la del índice MELD (IDI 3.3%; p=0.01), siendo similar a la del índice CTP (IDI 0.13%; p=0.9). Sin embargo, la combinación de la RH con el estadio CTP en una nueva variable pronostica mejoró la predicción de eventos, siendo el AUROC del modelo que incluía esta nueva variable superior a la de un modelo basado sólo en el índice CTP (AUROC [IC 95%] 0.612 [0.544-0.681] vs AUROC 0.575 [0.501-0.648]; p=0.06). Sesenta y un (13.6%, IC 95%: 10.3-16.9) pacientes fallecieron durante el seguimiento. En 37 (8.3%, IC 95%: 5.7-10.9) pacientes la muerte ocurrió como consecuencia de la enfermedad hepática. Además, 3 pacientes fueron sometidos a trasplante hepático, por lo que 40 pacientes fallecieron de causa hepática y/o sufrieron un trasplante hepático. Las variables asociadas de forma independiente con este evento tras el análisis multivariante fueron una cifra de plaquetas al inicio del seguimiento inferior a 50.000/mm3 (HR 2.97, IC 95%: 1.33-6.62; p=0.008), una RH ≥ 21 KPa (HR 2.17, IC 95%: 0.98-4.78, p=0.054) y, como factor protector, la consecución de RVS durante el seguimiento (HR 0.14, IC 95%: 0.02-1.05; p=0.057). La RH no mostró una asociación independiente con la mortalidad de cualquier causa, siendo las variables asociadas con la misma en el análisis multivariante la edad (HR 1.04, IC 95%: 1.01-1.08; p=0.035), un recuento de plaquetas inferior a 50.000/mm3 (HR 2.15, IC 95% 1.05-4.38; p=0.034), el índice MELD (HR 5.24, IC 95%: 2.74-10.03; p< 0.0001) y, como factor protector, la consecución de RVS (HR 0.25, IC 95%: 0.07-0.81; p=0.020). Quince (3.4%, IC 95%: 1.7-5) pacientes presentaron un primer evento hemorrágico relacionado con la hipertensión portal durante el seguimiento. En todos los casos la RH al inicio del seguimiento era igual o mayor a 21 KPa, por lo que el valor predictivo negativo del punto de corte de 21 KPa para la predicción de eventos hemorrágicos durante el seguimiento fue del 100%. En el momento del episodio hemorrágico todos los pacientes mostraron un valor de RH igual o superior a 21 KPa. Conclusiones La RH es un predictor independiente de la aparición de descompensaciones de la cirrosis y de la muerte de causa hepática en los pacientes coinfectados por el VIH/VHC con cirrosis compensada y proporciona información pronostica adicional a la 13 que aportan los índices CTP y MELD. La combinación de la RH y el estadio CTP en un nuevo índice pronóstico mejora la capacidad predictiva del índice CTP por sí solo. Además, un valor de RH menor de 21 KPa identifica a un grupo de pacientes con un riesgo mínimo de aparición de eventos hemorrágicos a medio plazo, lo que permite evitar la realización de endoscopias de cribado de varices esofágicas en estos pacientes mientras la RH se mantenga por debajo de dicho dintel. Nuestras observaciones proporcionan nuevas evidencias que apoyan la inclusión de la determinación periódica de la RH dentro del manejo clínico rutinario de estos pacientes.