Factores determinantes de la eficacia y seguridad del tratamiento radioquirúrgico con acelerador lineal de las malformaciones arteriovenosas intracraneales

Resumen

INTRODUCCIÓN: Las malformaciones arteriovenosas (MAV) representan una patología heterogénea y compleja. Debido a que suponen el 2% de los ACV hemorrágicos y el 38% de las hemorragias intracraneales en pacientes jóvenes y la causa más común de discapacidad neurológica y mortalidad en pacientes menores de 20 años, su tratamiento supone un auténtico reto para el neurocirujano. A pesar del desarrollo de las diferentes modalidades de tratamiento y el gran avance en las técnicas de imagen, el manejo y tratamiento de elección de las MAVs sigue siendo hoy día uno de los campos más complejos de la neurocirugía. La radiocirugía se ha convertido en un pilar fundamental del armamento terapéutico de las MAV a pesar de lo cual, se tiene un relativo poco conocimiento acerca de la fisiopatología o la radiobiología de la radiocirugía que nos conduce a su efecto terapéutico o al desarrollo de efectos indeseables. OBJETIVO: El objetivo de nuestro estudio es determinar la eficacia y la seguridad del tratamiento con radiocirugía y determinar los factores que condicionan el efectos y la toxicidad de este tratamiento. RESULTADOS: Se estudian un total de 220 pacientes, tratados en la Unidad de Radiocirugía del H. U. Virgen de las Nieves desde 1996 a 2006, lo que supone 275 tratamientos. Se analiza la asociación de las distintas variables de planificación, dosis prescrita, dosis marginal, número de isocentro, isodosis, DVH, número de arcos, las características angioestructurales y sociodemográficas. La tasa global de obliteración de nuestra serie es del 61.8% y de resultado excelente es del 58.5%. En el análisis univariable la dosis marginal mayor o igual a 18 Gy (p<0.001), el debut hemorrágico (p>0.002), el volumen menor a 4 cm3 (p<0.001), el mayor número de aportes arteriales (p=0.002) y la presencia de una vena única de drenaje (p=0.012)se asocian de manera significativa con el cierre de la malformación. La embolización previa (p<0.001) al tratamiento con radiocirugía, la ectasia venosa (p<0.001), la presencia de angiogénesis (p=0.007) y aneurismas en los federas arteriales (p=0.008) se asocian de manera negativa a la obliteración . En el análisis multivariante la dosis de cobertura mayor o igual a 18 Gy (p<0.001) y el debut hemorrágico (p<0.02) se asocian a la obliteración y la ectasia venosa (p<0.001) y la embolización previa al tratamiento (p<0.001) se asocian de manera negativa al cierre. Las variables asociadas al resultado excelente son el volumen menor a 4 cm3, (p<0.02) y la dosis de cobertura mayor o igual a 18 Gy (p<0.02). Las variables asociadas de manera negativa al cierre son el tratamiento endovascular previo a la radiocirugía (p<0.02) y la ectasia venosa (p<0.001). La tasa de complicaciones en nuestra serie es del 13%, no encontrando asociación con las variables estudiadas. En nuestra serie se consigue un buen control de las crisis en el 70% de los casos. CONCLUSIONES: La radiocirugía se demuestra como un tratamiento mínimamente invasivo, eficaz y seguro en el tratamiento de las malformaciones. La dosis de cobertura óptima de 18 Gy se asocia una mayor tasa de obliteración. Las características angioestructurales de la MAV condicionan también el resultado del tratamiento. La embolización del nido previa al tratamiento con radiocirugía condiciona una menor tasa de obliteración. La radiocirugía es un tratamiento eficaz para el control de las crisis comiciales secundarias a la malformación. Las complicaciones radioinducidas son poco frecuentes y en nuestro estudio no se ha encontrado ningún factor relacionado con su aparición. Nuestro estudio valida el uso de las clasificaciones pronósticas de las MAV tratadas con radiocirugía como una útil herramienta en la selección de pacientes.