Estudio de la protección frente al virus de la hepatitis B en los estudiantes de la facultad de odontología de la universidad de Granada

Resumen

RESUMEN DE TESIS DOCTORAL Título: ESTUDIO DE LA PROTECCIÓN FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS B EN LOS ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA Autor:Laura L. Rojas García Universidad de Granada. Facultad de Medicina. Departamento de Microbiología Introducción La infección producida por virus de la hepatitis B (VHB) es un problema de salud pública en términos de morbilidad y mortalidad. Se estima que dos millones de personas en todo el mundo han sido infectadas por el VHB y cerca de 600.000 personas mueren cada año debido a las consecuencias de la hepatitis B, la mayoría a causa de cirrosis y carcinoma hepatocelular (1). Las estrategias que existen para el control de la incidencia de la infección por el VHB combinan las medidas preventivas y la vacunación universal de los recién nacidos y adolescentes. Después de la inmunización primaria con la vacuna contra la hepatitis B, el título de anticuerpos seroprotector contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAc) debe ser mayor o igual a 10 miliunidades internacionales por mililitro (mUI / ml) (2). Los niveles de HBsAc decrecen en el tiempo, y muchas personas previamente vacunadas, pueden tener HBsAc por debajo del umbral aceptado de protección 10-15 años después de la vacunación que recibieron en la infancia (3,4). En la actualidad existe controversia con respecto a la necesidad de administrar una dosis de vacuna adicional (refuerzo) en individuos inmunocompetentes de poblaciones de riesgo, previamente vacunados, pero cuyos niveles de HBsAc han disminuido ,debido a que se les supone adecuadamente protegidos por la existencia de memoria inmunológica (4). Los dentistas comprenden un grupo de alto riesgo de cara a la infección por VHB, dada su exposición frecuente a sangre o fluidos corporales potencialmente infectados. Este riesgo es mayor durante el período de formación en la Universidad, durante las prácticas clínicas (5). Desde la introducción de la vacunación obligatoria contra el VHB para el personal de salud en el año 1991, el riesgo ocupacional en los dentistas se ha reducido al mínimo (6,7). No obstante, algunas personas no estan vacunadas correctamente y una baja proporción de casos puede no haber desarrollado adecuadamente anticuerpos protectores tras la vacunación (8). Por otra parte, en España, no se efectúan pruebas serológicas postvacunales; por lo tanto, es imposible determinar el nivel de la respuesta inicial a la vacuna, que parece ser el principal predictor de la persistencia HBsAc (9-11). Objetivos 1. Valorar la eficacia de la vacunación obligatoria de la hepatitis B en los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada midiendo los niveles de HBsAc en suero. 2. Estudiar si las variables edad, género, cumplimiento del calendario vacunal obligatorio, índice de masa corporal, consumo de alcohol, hábito tabáquico, consumo habitual de fármacos y recidivas de herpes labial son factores que puede influir en la respuesta inmunológica a la vacuna frente al VHB. 3. Analizar el comportamiento de los anticuerpos protectores frente al virus de la hepatitis B (HBsAc) tras la revacunación completa, o tras administrar una dosis de recuerdo en aquellos estudiantes que lo requieran. 4. Estudiar si las variables edad, sexo, índice de masa corporal, consumo de alcohol, hábito tabáquico, consumo habitual de fármacos y recidivas de herpes labial son factores que pueden influir en la respuesta inmunológica frente al VHB tras la aplicación del protocolo establecido. 5. Analizar los factores epidemiológicos que influyen en la respuesta inmunitaria en los sujetos susceptibles de modificar su situación inmunológica. 6. Evaluar si tras administrar una revacunación completa o una dosis de refuerzo se produce un efecto booster en los niveles de HBsAc. Pacientes y métodos Este estudio de cohorte prospectivo se llevó a cabo en la Facultad de Odontología. Se determinó que la población de estudio fueran los estudiantes de Odontología, cuya población se supone adecuadamente vacunada frente al VHB, ya que está incluida en el calendario de vacunaciones oficial de España. La muestra no fué aleatoria. Se recogieron datos sobre los estudiantes con respecto a la edad y el sexo, así como los niveles HBsAc basales creados por la vacunación en edad pediátrica, y niveles finales HBsAc tras la administración de nuestro protocolo. El Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Odontología , donde se realizó el estudio, aprobó el protocolo. Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado. Protocolo de inmunización contra la hepatitis B Los títulos de HBsAc basal se determinaron a través Quimioluminiscencia (Anti-HBs System Architect, Abbott, Chicago, EE.UU.), cuando los estudiantes asistían a su segundo año de formación en la Facultad de Odontología. De acuerdo con los niveles basales, los estudiantes fueron designados como no inmune (<10 mUI / ml) e (anti-HBsAc mayor o igual a 10 mUI / ml). Tomando como referencia su nivel de protección, los estudiantes inmunes fueron, a su vez, divididos en protección pobre (HBsAc 10-99 mUI / ml) y protección buena (HBsAc 100-1000 mUI / ml ó > 1000 mUI / ml). Segun los niveles basales HBsAc, los estudiantes con anticuerpos <10 mUI / ml recibieron una pauta vacunal completa con tres dosis de Engerix-B 20 g / ml (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Bélgica). Cuando los niveles eran 10-99 mUI / ml, se administró una sola dosis de vacuna adicional. En ambos grupos, se realizó un control postvacunal a los 12 meses desde el inicio del estudio. Tras este control serológico, aquellos estudiantes cuyo nivel de inmunización fuera pobre (HBsAc 10-99 mUI / ml) recibieron una dosis adicional de vacuna como refuerzo. Se llevo a cabo otro control serológico trascurrido el mismo periodo que el anterior. Un último control de HBsAc se llevó a cabo al concluir el estudio coincidiendo con la finalización de los estudios universitarios de los alumnos. Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Técnicas descriptivas se utilizaron para analizar la muestra y se llevó a cabo la comparación de las medias de títulos de HBsAc de los diferentes grupos. Se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado, prueba t de Student, y correlación de Pearson. El nivel de significación estadística se estableció en p <0,05. Resultados Los datos analizados fueron de 359 estudiantes que asisten a la Escuela de Odontología de las promociones desde 2006 a 2.014 y que habían sido vacunados en edad pediátrica. De los 359 estudiantes, 97 (27,02%) tenían concentraciones de anticuerpos basales <10 mUI / ml. En 262 los niveles de HBsAc eran mayor o igual a 10 mUI / ml (72,98%); la concentración de HBsAc fué 10-99 mUI / ml en 129 de estos estudiantes (35,93%), y > 100 mUI / ml en los restantes 133 (37,05%). La edad media de los estudiantes fue 20,09 años, con una desviación estándar de 3.26. En 94,4% de la edad fue de menor o igual a 23, y la edad más frecuente fue 19 años (72,1%). Por género, 260 eran mujeres (72,4%) y 99 eran varones (27,6%). Destacamos que en la situación basal existen diferencias significativas al aplicar el test Chi-cuadrado con el género (p= 0,011), el cumplimiento del calendario vacunal (p=0,0) y el IMC codificado (p=0,016). La situación es diferente al finalizar el estudio obteniéndose diferencias significativas con la edad (p= 0,001), el género (p= 0,020), y episodios recurrentes de herpes labial (p=0,004). Observamos que el índice de masa corporal, es significativo en la situación inicial y cuasi significativo en la situación final, esto se puede explicar porque al mejorar el nivel final de anticuerpos protectores, hemos homogeneizado la muestra. Al aplicar el coeficiente de correlación de Pearson obtenemos correlaciones significativas en la situación basal en género, IMC valor absoluto y codificado, y en la situación final la correlación es significativa en la edad, el género, el IMC en valor absoluto y codificado y episodios recurrentes de herpes labial. Apreciamos que al inicio del estudio solo el 37,30% de las mujeres estaban incluidas en el grupo 3 y sin embargo cuando este finaliza el porcentaje se eleva al 93,46%. En los hombres existe esta misma tendencia pero la tendencia al alza es menor. Destacamos que al inicio del estudio 38,14% de los no respondedores son hombres y sin embargo al final del estudio este porcentaje se eleva al 61,53%, es decir, las mujeres son mejores respondedoras a la inmunización con la vacuna que los hombres. Al aplicar la prueba t-student, se aprecia que no existen diferencias significativas entre ambos géneros al inicio del estudio respecto al nivel de anticuerpos HBsAc (p>0,05) y sin embargo si existen diferencias significativas entre ambos géneros (p<0,05) al finalizar el mismo. Discusión La prevalencia de marcadores del VHB aumenta con el tiempo en conjunción con la práctica dental de estos profesionales, lo que confirma que hay contacto con el virus, y por lo tanto una probabilidad de infección (12). Por esta razón, es importante que los dentistas sean considerados un grupo de riesgo y estén protegidos durante toda su carrera profesional. El protocolo de inmunización en la Facultad de Odontología de tiene como objetivo controlar y garantizar la protección contra el VHB antes de que los estudiantes realmente se involucren en prácticas clínicas necesarias para su formación (13) o salgan al mundo laboral (5,14,15). Los 359 estudiantes universitarios participantes en el estudio, habían recibido la vacuna contra el VHB como pre-adolescentes, pero no habían sido sometidos a pruebas serológicas postvacunales. Dichas pruebas estan recomendadas y se demuestran rentables entre personal sanitaria en riesgo de infección por VHB, ya que a menudo pueden necesitar medidas profilácticas después de la exposición percutánea y / o cutaneomucosa accidental (16). Aproximadamente siete años después de su vacunación primaria, 72.98% de los estudiantes todavía tenía anticuerpos detectables por encima del título seroprotector, mientras que en el otro 27,02% el nivel basal de HBsAc estaba por debajo de este umbral. La disminución en los niveles de anticuerpos puede explicarse por una inicial falta de respuesta a la vacuna en estos individuos, por razones tales como el hábito de fumar, la obesidad, los factores genéticos, o inmunosupresión (17-20), o por el contrario, que respondieran a vacunación inicial de 3 dosis, pero la concentración de HBsAc se redujo gradualmente con el tiempo. Se sabe que aproximadamente el 13%-60% de los respondedores iniciales a la vacuna contra el VHB puede perder los niveles detectable de anticuerpos a lo largo de los 15-20 años (3,5). Gran parte del debate gira en torno al número de dosis de vacuna que deben administrarse cuando los niveles de HBsAc tras la vacunación son <10 mUI / ml. Algunos autores afirman que una sola dosis es suficiente para alcanzar el nivel de seroprotección (4), mientras que otros insisten en la necesidad de aplicar una pauta completa de vacuna (21,22). Siguiendo las recomendaciones de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades para el personal de salud (5), y porque la respuesta inicial a la vacuna no está documentada, la Facultad de Odontología tiene como protocolo la revacunación de los estudiantes no inmunes con vacunación completa. El alcanzaron el nivel de seroprotección un 86,60% de los alumnos que inicialmente eran seronegativos para el HBsAc. Estos resultados son concordantes con estudios previos y la evidencia de la eficacia immune de la vacuna (15,21,22). Los estudiantes cuyos niveles de HBsAc fueron pobres, es decir 10-99 mIU / ml, recibieron una dosis de la vacuna con el fin de alcanzar los niveles de más de 100 mU/ml. La administración de una dosis de refuerzo de la vacuna mostró un rápido aumento, cuatro veces o más, de la concentración de HBsAc en la mayoria de los estudiantes en este grupo. La respuesta a la dosis de refuerzo indica la presencia de una memoria inmune específica frente al VHB después tras la recepción de una vacuna pediatrica (11,23). Estos resultados confirman los hallazgos de estudios anteriores, y vienen a subrayar que no habría necesidad de administrar una dosis de refuerzo a las personas con bajos niveles de HBsAc en un intervalo de aproximadamente siete años (4,24). Sin embargo, varios estudios documentan casos de fracaso de la memoria inmunológica 15 años después de la recepción de la serie primaria de vacunación, lo que implica que la duración de la memoria inmunológica no está bien establecida (7,25). Estos hallazgos nos instan a reflexionar sobre la necesidad de una vigilancia serológica periódica de ciertos grupos de riesgo, y los grupos de riesgo incluirían claramente a los estudiantes de la salud (26). El 26,13% de los sujetos cuyos niveles basales HBsAc eran de mas de 100 mUI / ml mostró una disminución en anticuerpos 2-3 años más tarde. Este hallazgo apoya la decadencia de los anticuerpos en el tiempo desde la vacunación (1,27,28) y una vez más apunta a la importancia de controlar los niveles de HBsAc, especialmente en grupos de alto riesgo. Aquellos estudiantes no inmunes que, después de la administración de una vacuna de 3 dosis, seguida de una dosis de refuerzo, continuaron con niveles de HBsAc por debajo del umbral seroprotector, se les confirmó la ausencia de HBsAg. Este pobre respuesta inmune podría tener que ver con la inmunosupresión o con factores genéticos (16,18,19). Una limitación de este estudio que debe abordarse es que los datos sobre la recepcion vacunación inicial frente al VHB en la infancia contra el VHB fue recogido en una encuesta, y no pudo ser verificado por registros medicos. Conclusiones 1. La vacuna frente al virus de la hepatitis B tiene una eficacia demostrada pero los anticuerpos protectores que se generan no perduran de forma indefinida. En nuestro estudio el 78% de los alumnos que recibieron la vacuna obligatoria en la adolescencia, permanecen protegidos frente a dicho virus, al ingresar en la Universidad. 2. La variable epidemiológica índice de masa corporal influye en la respuesta inmunológica a la vacuna obligatoria frente al virus de la hepatitis B, los individuos con sobrepeso presentan menor concentración de anticuerpos protectores. Asimismo, en los alumnos de mayor edad el nivel de protección de HBsAc es menor. 3. La revacunación tiene una gran eficacia ya que, tras aplicar el protocolo de inmunización establecido para el virus de la hepatitis B en los estudiantes de Odontología de la Universidad de Granada, el 96,37% de los alumnos obtienen niveles de anticuerpos protectores, de ellos el 91,92% consiguen una buena protección. 4. Tras finalizar el protocolo establecido, se observa que las variables epidemiológicas edad, género, índice de masa corporal y recurrencias de herpes labial influyen en la respuesta inmunológica frente al virus de la hepatitis B. Siendo los sujetos con menor edad, normopeso, pertenecientes al género femenino, y los que no presentan episodios de herpes labial, los mejores respondedores. 5. Entre los sujetos susceptibles de modificar su situación inmunológica tras aplicar el protocolo de inmunización frente al virus de la hepatitis B, el género femenino, el normopeso y la ausencia de recurrencias de herpes labial influyen favorablemente en una mejor respuesta inmunológica. 6. La administración de una nueva vacuna completa o de una dosis de refuerzo fue muy efectiva, ya que el 89,15% de los alumnos consiguió incrementar como mínimo en cuatro veces su concentración inicial de anticuerpos protectores frente al virus de la hepatitis B. 7. El protocolo de inmunización aplicado frente al virus de la hepatitis B ha sido efectivo para mejorar la situación inmunológica de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada. Bibliografía (resumen) 1. World Health Organization. Hepatitis B vaccines WHO position paper. Weekly Epidemiological Record (WER) 2009;84:405-20. 2. Chaves SS, Fischer G, Groeger J, Patel PR, Thompson ND, Teshale EH, et al. Persistence of long-term immunity to hepatitis B among adolescents immunized at birth. Vaccine. 2012;30:1644-9. 3. Honorati MC, Palareti A, Dolzani P, Busachi CA, Rizzoli R, Facchini A. A mathematical model predicting antihepatitis B virus surface antigen (HBs) decay after vaccination against hepatitis B. Clin Exp Immunol. 1999;116:121-6. 4. Leuridan E, Van Damme P. Hepatitis B and the need for a booster dose. Clin Infect Dis. 2011;53:68-75. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 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