Variables asociadas a intento de suicidio en estudiantes secundarios de una comuna urbano-­‐ rural de Chile

Laburpena

INTRODUCCIÓN La conducta suicida comprendida como un continuo que abarca desde la ideación hasta el suicidio consumado pasando por el intento de suicido (Pfeffer, 2007) constituye una importante preocupación de salud a nivel mundial tanto en población adulta como adolescente. En Chile, en forma particular, existe un grado importante de alarma debido a que, según cifras de la OECD, nuestro país es el que ha presentado el segundo mayor incremento en la tasa de suicidios consumados en el período 1990-2010, alcanzando un incremento de 90%, y siendo sólo superado por Corea que vio su tasa de suicidio incrementada en un 280,7% en igual período (OECD, 2012). Sin embargo, las cifras resultan aún más alarmantes cuando se considera la población adolescente de 10 a 19 años, que tuvo un incremento de la tasa de mortalidad por suicidio en el decenio 1999-2008 de 215,6%; mientras que en la población general fue de un 86,4% ( INE, 2011; Ministerio de Salud de Chile, 2001y 2013). Debido a que los intentos de suicidio son uno de los principales predictores de suicidio consumado (Bridge et al., 2006; Gibb et al, 2005), resulta especialmente importante el conocer la prevalencia de dicha conducta en la población general y, de forma muy especial, en la población adolescente, así como los factores de riesgo asociados. Se han estudiado múltiples factores de riesgo los que incluyen la presencia de patologías psiquiátricas entre las que se cuentan: intentos previos, desordenes depresivos y otros desordenes afectivos, abuso de sustancias y desordenes conductuales (Bridge et al.,2006; Evans et al.,2004; Hawton y Fotune, 2008; Pfeffer, 2007; Steele y Doey, 2007). Factores psicológicos como impulsividad, desesperanza y baja autoestima (Goldston et al. 2006; Martin et al., 2005; Salvo y Melipillan, 2008; Stewart et al., 2005). Y factores ambientales que incluyen el contexto familiar, los características del entorno escolar y eventos vitales adversos como el maltrato (Brent y Mann, 2006; Breslaun et al., 2005; Evans et al, 2005; Hawton y Fortune, 2008; Marusic et al., 2004; Wasserman et al., 2007). En Chile existen varias publicaciones que estudian el intento suicidio en muestras no consultantes de estudiantes secundarios (Haquin et al., 2004; Quinteros y Grob, 2003; Salvo et al., 1998; Salvo y Melipillan, 2008; Ventura-Juncá et al., 2010), sin embargo, ninguno de ellos revisa el tema en relación al lugar de residencia (urbano rural) ni el lugar de residencia durante el año escolar (con los padres u otro), ni tampoco considera la ideación suicida como variable independiente. Es en ese sentido que el estudio planteado puede aportar un nuevo ángulo de análisis dadas las características particulares de la comuna en la cual se desarrolla, por tratarse de un estudio efectuado en una muestra representativa de los estudiantes del único establecimiento secundario de la comuna de Santa Juana, una comuna de 12.700 habitantes con una alta proporción de ruralidad en su población (44,19% de población rural) y con un importante componente de estudiantes que no residen en su hogar durante el año escolar y ser el primer estudio chileno en incorporar la ideación suicida como posible factor predisponente. JUSTIFICACIÓN El estudio propuesto constituye un aporte al conocimiento de la conducta suicida adolescente en Chile por: Ser el primer estudio efectuado incluyendo población rural Considerar ideación suicida como variable independiente e incluirla en un modelo de regresión logística multivariada Utilizar la técnica de imputación múltiple con ecuaciones en cadenas (multiple imputation by chained equation, MICE) para solucionar los missing values HIPÓTESIS Es posible establecer diferencias en las características sociodemográficas, familiares, conductas de riesgo y de funcionamiento psicológico entre ell grupo de adolescentes que ha intentado suicidarse del grupo de adolescentes que nunca ha presentado intento en esta muestra de población urbano rural OBJETIVOS Objetivo General: Establecer la asociación entre intento de suicidio adolescente y distintos factores de riesgo suicida. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1.- Determinar la frecuencia del intento de suicidio adolescente en la muestra estudiada. 2.- Establecer la asociación entre variables socio demográficas (sexo, edad, escolaridad, residencia) y presencia de intento de suicidio a lo largo de la vida. 3.-Establecer la asociación entre variables de funcionamiento y estructura familiar y presencia de intento de suicidio a lo largo de la vida. 4.- Establecer la asociación entre conductas de riesgo (consumo de alcohol, drogas, tabaco) y presencia de intento de suicidio a lo largo de la vida. 5.- Establecer la asociación entre variables de funcionamiento psicológico (autoestima, desesperanza, depresión, ideación suicida) y presencia de intento de suicidio a lo largo de la vida. 6.- Establecer un modelo de regresión logística multivariada que permita determinar el impacto de las distintas variables en la presencia de intento de suicidio a lo largo de la vida. METODOLOGÍA El universo de estudio comprende todos los estudiantes de enseñanza secundaria del Liceo Nueva Zelanda de la comuna de Santa Juana (único establecimiento de la comuna que imparte educación mediacon un total de 751 individuos divididos en cuatro niveles (primero a cuarto años de educación secundaria) en 20 clases distintas. La muestra obtenida al azar, estratificando por clase y sexo, consistió de 195 adolescentes (26% del universo, 95% de confianza, error de muestreo de 0.0447). Al total de la muestra se le aplicó, en un mismo día, una encuesta anónima incluyendo antecedentes personales, demográficos, abuso de sustancias y cuestionarios estructurados de suicidalidad, funcionamiento familiar, desesperanza, depresión y autoestima. a.- INSTRUMENTOS Cuestionario de Suicidalidad de Okasha(Okasha et al., 1981): Presenta un coeficiente alfa de Cronbach de 0.89 en población chilena adolescente (Salvo et al., 2009). Ampliamente utilizado en adolescentes (Quinteros & Grob, 2003; Salvo & Melipillán, 2008; Salvo et al., 1998). Evalua la presencia de intento de suicidio, y de ideación suicida en tres categorías (ausente, leve, severa). Apgar Familiar de Smilkstein: Determina la satisfacción del adolescente respecto al funcionamiento familiar, identifica problemas intrafamiliares, el grado de apoyo familiar. Entrega tres categorías: Disfunción familiar severa, Disfunción familiar y Funcionamiento familiar satisfactorio. El instrumento original(Smilkstein et al., 1982) fue validado en Chile para adolescentes (Maddaleno et al., 1987). Escala de Desesperanza de Beck (Beck et al., 1974) : Consistencia interna de 0.97. Se utilizó la categorización en cuatro categorías: asintomática (de 0 a 3 puntos), leve (entre 4 y 8 puntos), moderada (entre 9 y 14 puntos) y severa (entre 15 y 20 puntos), que ha sido utilizada en estudios poblacionales(Viñas Poch et al., 2004). Inventario de Depresión de Beck (Beck et al., 1961): Presenta un coeficiente alfa de Cronbach de 0.80, consiste en 21 ítems de cuatro frases indicando la severidad de síntomas depresivos. Clasifica la depresión en: ausente, depresión leve, depresión leve a moderada, depresión moderada a severa y depresión severa. Ampliamente utilizado en estudios en adolescentes chilenos(Salvo et al., 1998). Inventario de autoestima de Coopersmith: Cuestionario consistente en 58 preguntas desarrollado por Coopersmith (Coopersmith, 1959). Se utilizó la validación chilena para adolescentes y niños (Brinkmann et al., 1989). b.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los resultados fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 12.0 Para la estadística descriptiva se utilizaron tablas de distribución de frecuencia y porcentaje. Para el análisis bivariado, la prueba de χ² para determinar las diferencias entre las variables independientes y la presencia de intento de suicidio (variable dependiente). En las variables en que se estableció diferencias estadísticamente significativas se efectuó un análisis por categoría utilizando tablas de 2x2 para la determinación de χ² y Odds Ratios relativos a la categoría libre de riesgo. Las variables identificadas como significativas por análisis bivariado se analizaron con regresión logística binaria. Para minimizar el impacto de los individuos con información incompleta, se utilizó la técnicas de imputación múltiple con ecuaciones en cadenas (multiple imputation by chained equation, MICE)(Rue et al, 2008; Song & Belin, 2004), efectuándose 20 ciclos de imputaciones lo que permitió incorporar a la totalidad de los sujetos en el modelo de regresión. Esta técnica se utiliza ampliamente en investigaciones en salud (Rue et al., 2008) y específicamente en estudios de conducta suicida(Melhem et al., 2007; Song & Belin, 2004). Esta última parte del análisis se efectuó con el paquete estadístico Stata 11.0. RESULTADOS Se encontró una prevalencia de vida de 25,6% para intento de suicidio. Al analisis bivariado, comparando el grupo de intentadores con el grupo control, estaban estadísticamente relacionados con la presencia de intento: sexo femenino, no vivir con la madre, consumo de tabaco, consumo de drogas, no vivir con sus padres durante el año escolar, alta disfuncionalidad familiar, niveles elevados de depresión; baja autoestima, desesperanza y la presencia de ideación suicida reciente y anterior, todos con p<0,01. La ruralidad no constituyó un factor de riesgo asociado. Efectuado un modelo de regresión logística multivariada incluyendo los factores asociados, sólo conservaron asociación estadística género femenino consumo de tabaco y presencia de ideación suicida severa. DISCUSIÓN El presente estudio entrega información acerca de la prevalencia del intento de suicidio en la población adolescente de una comuna de composición rural superior al 40% y con un alto porcentaje de jóvenes que no residen con sus familias en el curso del año escolar. Los factores relacionados con la presencia de intento de suicidio no difieren de los descritos en la literatura, sin embargo resulta especialmente preocupante la alta prevalencia descrita, con uno de cada cuatro adolescente reconociendo haber intentado quitarse la vida en algún momento de ésta. La cifra es mayor que cualquiera encontrada en la literatura internacional y mayor que la descrita en la mayoría de los estudios chilenos. El diseño del estudio no nos permitió determinar la existencias de características particulares de la población estudiada que permitieran explicar la alta prevalencia de intentos de suicidio al compararla con la media nacional e internacional y resulta indispensable el diseño de estudios tanto clínicos como sociológicos que permitan una comprensión más amplia del fenómeno, incluyendo elementos no sólo desde la perspectiva individual, sino tambén considerando las características sociales y culturales relacionadas con vivir en localidades de alta composición rural. En ese mismo sentido, podría resultar clarificador, no sólo el diseño de otros estudios para esta localidad, sino también el efectuar estos estudios en otras localidades de características similares para establecer comparaciones. Otro aspecto de especial interés en nuestros hallazgos es el alto impacto de la ideación suicida en el modelo multivariado, cremos que resulta necesario profundizar en las características de dicha variable y en los factores que se le asocian para establecer un modelo que permita predecir intento a partir de algún grupo específico de ideadores. En ese sentido resultan especialmente interesante los trabajos de Miranda y Shaffer que plantean que, debido a que en la adolescencia muchos de los intentos son primeros intentos, los factores predictores tradicionales (intentos previos y patología psiquiátrica) resultan de una utilidad parcial y se hace necesario comprender las circunstancias emocionales que preceden dicho intento, incluyendo la ideación suicida y los precipitantes psicológicos que pueden llevar al intento (Miranda y Shaffer, 2013). De hecho se plantea que entre los ideadores, los que piensan frecuentemente acerca del suicidio y los que presentan ideaciones por periodos superiores a una hora tendrían una mayor correlación con la presencia de intento de suicidio posterior (Miranda et al., 2014). También resultan particularmente significativos lo hallazgos de Liu et al. en el sentido de que la ideación suicida tendría un comportamiento dimensional sugieriendo que las diferencias entre los ideadores serían primordialmente un asunto de intensidad y de asociación de factores de riesgo (Liu et al.,2015). El lograr profundizar el conocimiento de que factores determinan el paso de la ideación al intento, sin lugar a dudas se abrirá perspectivas importantes en el campo de la prevención de la conducta suicida. CONCLUSIONES 1.- La prevalencia de intento de suicidio en la muestra fue de 16,5% para los últimos 12 meses; 19,8% en el periodo anterior a los últimos 12 meses y de 25,9% a lo largo de la vida. 2.- El sexo fue la única variable biodemográfica en que se demostró asociación estadísticamente significativa con la presencia de intento de suicidio. 3.- Las categorías relacionadas con funcionamiento y estructura familiar que presentaron asociación estadísticamente significativa con intento de suicidio fueron la presencia de disfunción familiar, y de necesidad de apoyo familiar inmediato, ambas resultados de la escala de APGAR; y la categoría ausencia de ambos padres del grupo familiar habitual. 4.- Si bien existe una relación estadísticamente significativa entre la variable lugar de residencia durante el año escolar e intento de suicidio (p=0,010), no fue posible determinar ninguna categoría que estuviese estadísticamente asociada a la presencia de intento de suicidio. 5.- Tanto el consumo de sustancias ilícitas como el consumo de tabaco se asociaron de un modo estadísticamente significativo a la presencia de intento de suicidio. 6.- Tanto la presencia de sintomatología depresiva; la autoestima muy baja; la desesperanza leve y moderada al utilizarse las cuatro categorías en el Beck; la ideación suicida severa reciente y la ideación suicida anterior tanto severa como leve presentaron relación estadísticamente significativa con la presencia de intento de suicidio . 7.- Al efectuar un modelo de regresión logística binaria con imputación múltiple por cadena de ecuaciones y analizar la significación estadística de las distintas variables predictoras, se obtuvieron resultados significativos sólo para tres de las once variables consideradas: sexo femenino, consumo de tabaco e ideación suicida reciente severa. 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