Ensayos sobre efectividad y coste efectividad de nuevas tecnologías sanitarias. El proceso de toma de decisiones en el ámbito sanitario

Resumen

La sostenibilidad del sistema sanitario pasa necesariamente por una gestión eficiente de los recursos y una mejora en la equidad de las políticas públicas. Uno de los factores que más ha influido en el incremento del gasto sanitario al mismo tiempo que ha supuesto una de las principales causas de ineficiencia en la prestación de servicios de salud, ha sido la inclusión indiscriminada de tecnologías sanitarias. Ante esta situación, se hace imprescindible contar con instrumentos que permitan evaluar las tecnologías sanitarias en relación al beneficio que aportan y el coste que soportan. Como contribución a estos procesos de evaluación de tecnologías sanitarias, se presenta esta tesis doctoral constituida por cuatro estudios de evaluación de tecnologías sanitarias, orientados a mejorar la eficiencia de la toma de decisiones en el ámbito sanitario de atención primaria. Los dos primeros artículos que constituyen el capítulo I de la tesis, utilizan principalmente técnicas de síntesis de evidencia multiparámetro (MPES – en sus siglas en inglés-) para evaluar pruebas diagnósticas. El resto de artículos que constituyen el capítulo II, se basan en metodología de evaluación económica de tecnologías sanitarias. En cada uno de estos estudios se evalúan 4 tecnologías que abarcan diferentes problemas de salud: la cetonemia capilar para el diagnóstico precoz en la determinación de la cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 1; la citología líquida como estrategía diagnóstica para el cribado de cáncer de cérvix; la técnica de moxibustión aplicada en mujeres embarazadas para facilitar la versión del feto cuando éste se encuentra en posición no cefálica entre las 33-35 semanas de gestación; y el cribado poblacional para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular. El primer artículo compara la evidencia de dos sistemas de monitorización de cuerpos cetónicos, la cetonuria y la cetonemia capilar para pacientes con diabetes tipo 1, a partir de dos aproximaciones metodológicas distintas: un modelo estadístico simple en el que se estima la diferencia de tasas de eventos de cetoacidosis a partir de datos de un ensayo clínico; y un segundo modelo que utiliza la técnica de MPES para sintetizar datos de un ensayo clínico, además de datos procedentes de estudios no aleatorios. Los resultados evidencian que la metodología de MPES es útil cuando se requiere combinar datos procedentes de diferentes tipos de estudios y valorar diferentes estructuras de modelos. Así, se muestra que la cetonemia capilar es más eficaz que la cetonuria en la prevención de eventos adversos agudos debido principalmente a que los pacientes que usan este procedimiento tienen más probabilidad de cumplir con el protocolo, aunque también el coste por día se incrementaría en 0,29€. Este análisis de costes se hizo desde la perspectiva del Sistema Sanitario Público Andaluz. El segundo artículo tiene como objetivo comparar la exactitud diagnóstica de la citología líquida frente a la citología convencional para la detección de lesiones precancerosas de cérvix. Para ello, se analizaron datos procedentes de estudios con muestras divididas (“split-sample”) a partir de un metaanálisis utilizando la técnica bayesiana de MPES. Las predicciones de sensibilidad y especificidad se derivaron sin tener un procedimiento gold standard para detectar las lesiones. Los resultados mostraron similar especificidad en ambos test, pero una mayor sensibilidad asociada a la citología liquida. El tercer artículo es un estudio de evaluación económica que analiza la relación coste-efectividad de la utilización de la técnica de moxibustión para corregir la posición fetal podálica, y disminuir así el número de cesáreas realizada a término de embarazo. A partir de un modelo de decisión y diversos análisis de sensibilidad, se mostró que la moxibustión es costo-efectiva pudiendo evitar entre el 8% y el 25% de las cesáreas, y producir además un ahorro promedio de costes para el sistema sanitario de 107 euros por parto. El análisis se hizo tomando como perspectiva el Sistema Sanitario Público Andaluz. El cuarto artículo realiza una revisión crítica de modelos de evaluación económica de coste efectividad del cribado poblacional para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular. El análisis crítico incluye 7 cuestiones metodológicas importantes que deben tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones en base a modelos de coste-efectividad a largo plazo que evalúen este tipo de procedimientos. En general, los estudios publicados muestran importantes limitaciones que ponen en duda la viabilidad de poder tomar decisiones antes este tipo de programas de cribado.