Medida de la eficiencia de los hospitales del sistema sanitario público de Andalucía mediante modelos frontera

Resumen

El continuo crecimiento del gasto sanitario durante las últimas décadas en los países de la Organización para la Cooperqación y el Desarrollo y Económico (OCDE), consecuencia de la actuación simultanea de diversos factores, entre los que destaca la innovación tecnológica, el envejecimiento poblacional y la arquitectura institucional y organizativa de los sistemas sanitarios, ha aumentado el interés en medir la eficiencia de las organizaciones sanitarias, particularmente de los hospitales. La obtención de medidas de eficiencia hospitalaria robustas, y la identificación de las características que explican las diferencias de eficiencia entre hospitales se ha convertido en uno de los campos más dinámicos de la agenda de investigación en Salud. La ineficiencia técnica implica un uso improductivo de recursos públicos que suponen costes de oportunidad sociales. Producir más con los recursos disponibles o su problema dual, reducir los recursos para un nivel de producción definido, es un objetivo normativo importante de los sistemas sanitarios en general y de los Sistemas Nacionales de Salud como el español en particular, obligados a conciliar la universalidad de acceso con la restricción presupuestaria. Por otro lado, la medida de la eficiencia en las organizaciones sanitarias es particularmente compleja debido a la dificultad de caracterizar apropiadamente el producto sanitario. La medida de la calidad de los servicios sanitarios es multidimensional y no resulta evidente que aspectos incluir ni que métrica utilizar para su valoración. La investigación sobre la mejor manera de incorporar la calidad en los análisis de eficiencia es un aspecto reseñable en la actual agenda de políticos, gestores y organizaciones sociales. Objetivos: Esta Tesis tiene como objetivo general medir la eficiencia de los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) mediante modelos frontera no paramétricos, y como objetivos específicos: - Medir la eficiencia técnica, y su evolución en el periodo de estudio (2005-2008), de los hospitales públicos sometidos al derecho administrativo (hospitales tradicionales) versus hospitales públicos sujetos al derecho privado (empresas públicas) del SSPA. - Analizar los cambios en la eficiencia técnica de los hospitales del SSPA en el año 2008 al considerar explícitamente la calidad de la producción hospitalaria. Metodología: El conjunto de unidades analizadas durante los años 2005-2008 son los 32 centros hospitalarios de titularidad pública incluidos en SSPA. La medida de la eficiencia en el sector sanitario puede establecerse al menos a tres niveles: - En el nivel de los sistemas sanitarios, la eficiencia se define como aquellos cambios en el estado de salud de la población debidos al gasto sanitario público. - La eficiencia en el abordaje de enfermedades específicas o problemas de salud. - Al nivel de las organizaciones sanitarias en el que las técnicas existentes para la medición de la eficiencia pueden agruparse, según utilicen explícitamente o no funciones frontera. En este nivel es donde se encuadra la presente Tesis Doctoral, enfocada en la medición de la eficiencia técnica. Las dos técnicas más utilizadas para medir la eficiencia hospitalaria son la frontera estocástica (FE) y el análisis envolvente de datos (AED). En este estudio se ha utilizado AED porque no requiere la fijación a priori de una forma funcional de la frontera de producción, trabaja mejor que la FE las organizaciones con múltiples inputs y múltiples outputs como son los hospitales, permite establecer objetivos para cada hospital y es más adecuado cuando se quiere examinar la eficiencia individual de un hospital. El AED es una técnica de medida de eficiencia, basada en programación lineal, que obtiene de un conjunto de inputs y outputs determinados, pertenecientes a ¿n¿ hospitales, una medida de su eficiencia comprensible (entre 0 y 1; 1 significa hospital eficiente y valores < 1 indican hospital no eficiente). Para medir la eficiencia técnica de los hospitales tradicionales versus empresas públicas la metodología consta de dos etapas. En la primera se calculan para cada año del período 2005-2008, los índices de eficiencia técnica de los hospitales del SSPA mediante AED, y la evolución de la eficiencia en cada período con el Índice de Malmquist (IM). Se realiza un análisis de sensibilidad mediante un modelo auxiliar, bootstrapping y otras alternativas. En la segunda etapa, se ha efectuado un análisis bivariante entre la eficiencia de los hospitales y su tipo de organización, para cada año del estudio. Para analizar los cambios en la eficiencia técnica al considerar explícitamente la calidad de la producción hospitalaria, la metodología consta de dos etapas. En la primera se calculan los índices de eficiencia técnica para cada hospital con AED mediante bootstrapping con 2000 iteraciones, para el mismo modelo con dos variantes, una clásica y otra con la inclusión de la calidad, recogida ésta a su vez de dos formas diferentes. En la segunda etapa, se ha realizado un análisis bivariante entre la eficiencia de los hospitales y las características diferenciales de los mismos para cada modelo. Resultados: La eficiencia media del SSPA fue de 0,865, 0,906, 0,897 y 0,891 en 2005, 2006, 2007 y 2008 respectivamente. El análisis de segunda etapa señala la mayor eficiencia media de las empresas públicas en relación a los hospitales tradicionales, con diferencias que superan el 18% en 2005, 10% en 2006 y 2007 y el 12% en 2008, siendo estos resultados estadísticamente significativos en todos los años del estudio. Los hospitales tradicionales aumentaron su eficiencia en el período 2005-2008 un 0,50%, en cambio, las empresas públicas la disminuyen en un 2,06% (IM=0,974), siendo estas variaciones estadísticamente significativas. Cuando se introduce la calidad en el modelo, medida como en el modelo con calidad-1, la eficiencia disminuye de media un 4,32%. Pero mientras que los hospitales grandes y pequeños pierden un 14% y 4,28% de eficiencia, los hospitales medianos aumentan su eficiencia un 3,3%. Los hospitales rurales han sufrido una disminución del 1,82% y los hospitales urbanos del 7%. Los hospitales tradicionales disminuyen un 4,60% y las empresas públicas un 2,56%. Conclusiones: Los resultados muestran una mayor eficiencia de las empresas públicas en relación a los hospitales tradicionales, de una magnitud superior al 10% en todos los años del estudio, estadísticamente significativa. Análogos resultados se obtienen con el modelo auxiliar y mediante Bootstrapping. Igualmente, son más eficientes que los hospitales tradicionales, tanto en el modelo clásico como en los dos modelos con calidad. El segundo resultado relevante de este estudio es una pérdida progresiva de eficiencia de las empresas públicas en relación a los hospitales tradicionales, que a su vez mejoran en promedio sus niveles de eficiencia. El modelo clásico en el que solo se utilizan outputs cuantitativos los resultados no recogen fielmente todos los outputs producidos y mide, en parte como diferencias en eficiencia técnica, lo que en realidad son diferentes niveles de calidad de los outputs producidos. Una primera interpretación de los datos del estudio podría llevar a afirmar que hay una relación inversa entre calidad y eficiencia, dado que en los modelos con calidad la eficiencia técnica disminuye; pero para los hospitales medianos esta afirmación no es cierta, ya que la relación entre ambas magnitudes es directa. La experiencia evidencia que un hospital puede ser excelente en operaciones de cadera, pero disponer de unas urgencias con carencias importantes, por tanto, para evaluar la eficiencia conjuntamente con la calidad es aconsejable utilizar indicadores que abarquen no solo la hospitalización sino toda la actividad del centro (hospitalización, consultas externas, urgencias, CMA) como en este estudio. Como principal limitación de este trabajo, se debe señalar el reducido número de hospitales utilizados, en particular de las empresas públicas. Este estudio sin embargo incluye la totalidad de los hospitales públicos de Andalucía, no una muestra. Además, para garantizar la robustez de los resultados se ha realizado un análisis de sensibilidad mediante seis alternativas diferentes, obteniendo resultados similares. Resulta en este sentido interesante las iniciativas del NHS que ha desarrollado, con el apoyo de su Department of Health y organismos de la industria, el NHS PAM, una herramienta que entre sus múltiples funcionalidades proporciona una medida de la eficiencia de los hospitales con AED (National Health Service, 2015). Una iniciativa similar a nivel del Estado y la CCAA en España podría ser útil y beneficiosa.. Entre la bibliografía consultada puede destacarse: - Clement J, Valdmanis V, Bazzoli G, Zhao M, Chukmaitov A (2008). ¿Is more better? An analysis of hospital outcomes and efficiency with a DEA model of output congestion¿. Health Care Management Science, 11:67-77. - Cordero JM, Crespo E, Murillo LR (2014). ¿The effect of quality and socio-demographic variables on efficiency measures in primary health care¿. The European journal of health economics, 15(3):289-302. - Eckermann S, Coelli T (2013). ¿Including quality attributes in efficiency measures consistent with net benefit: creating incentives¿. Social Science & Medicine, 76 (1): 159-168 doi: 10.1016/j.socscimed.2012.10.020. - Hollingsworth B (2008). ¿The measurement of efficiency and productivity of health care delivery¿. Health Economics. 17:1107-28. doi:10.1002/hec.1391. - McGlynn E (2008). ¿Identifying, categorizing, and evaluating health care efficiency measures¿ (AHRQ Publication No. 08-0030). Washington, DC: Agency for Healthcare Research and Quality. - Nayar P, Ozcan YA, Yu F, Nguyen AT (2013). ¿Benchmarking urban acute care hospitals: Efficiency and quality perspectives¿. Health Care Management Review, 38(2):137-145.