Desarrollo y aplicación de una guía para la evaluación de estudios sobre calidad seminal

Resumen

INTRODUCCIÓN El declive de la calidad seminal en varones en edad reproductiva es un tema de gran controversia. El debate comenzó con una revisión que mostró una disminución del número de espermatozoides entre los años 1940 y 1990, descenso que a veces llegaba al 50% (Carlsen et al., 1992). Más recientemente algunos estudios confirman este deterioro de la calidad seminal (Mendiola et al., 2013) mientras que otros no detectan cambios (Thorup et al., 2010). Entre las hipótesis propuestas para explicar una supuesta disminución de la calidad seminal está la exposición a disruptores endocrinos, dentro de los cuales se encuentran los pesticidas. Los pesticidas son un amplio grupo de sustancias biológicamente activas utilizadas para el control de plagas que pueden afectar a la salud humana. En las últimas décadas se ha incrementado el uso de pesticidas debido a su elevado rendimiento y fácil modo de aplicación por lo que se ha multiplicado su producción. En la actualidad existen miles de pesticidas registrados, algunos de ellos son ampliamente usados en la agricultura para el control de plagas. La exposición de humanos a los pesticidas puede ocurrir tanto por la aplicación en la agricultura e industria (exposición ocupacional), como por la contaminación de suelos, agua y alimentos, entre otros (exposición ambiental). Algunos pesticidas son persistentes: no se descomponen naturalmente y pueden permanecer largos períodos, incluso años en el ambiente antes de desintegrarse. Por esto pueden acumularse en los tejidos humanos y animales, concentrándose y superando a veces las cantidades que se detectan en el medio ambiente. Algunos pesticidas persistentes pueden recorrer largas distancias arrastrados por el viento y el agua, produciendo contaminación en zonas muy alejadas de donde fueron aplicados. Entre los efectos biológicos de los pesticidas persistentes se ha prestado atención en los últimos años a los efectos sobre el sistema reproductivo. Pequeñas cantidades de algunos de estos productos químicos pueden reducir la capacidad de reproducción siendo la función reproductiva masculina altamente sensible a muchos agentes físicos y químicos generados por las actividades industriales agrícolas. En los últimos 40 años se han publicado numerosos trabajos acerca del efecto de los pesticidas sobre la calidad seminal, existiendo discrepancias en las conclusiones obtenidas. Entre las causas sugeridas para explicar estas discrepancias se encuentra la falta de uniformidad en la metodología de los estudios observacionales publicados, por lo que no existe un acuerdo universal sobre la influencia de la exposición a pesticidas en la calidad seminal (Merzenich et al., 2010). Con el fin de mejorar esta falta de uniformidad a lo largo de los años se han ido desarrollando una serie de guías que permiten de una manera rápida evaluar cada uno de los ítems que comprometen la calidad de un estudio garantizando la presencia de elementos esenciales que ayudan a identificar trabajos de mayor y menor robustez desde el punto de vista metodológico. Este es el caso de la guía STROBE (von Elm et al., 2007) que se ocupa de los estudios observacionales. Recientemente se ha demostrado que la adherencia a las recomendaciones y guías es mayor cuanto más específica es la guía (Samaan et al., 2013). De modo que una estrategia para aumentar la calidad de la información sería desarrollar nuevas guías sobre áreas clínicas específicas, siendo este el propósito de este trabajo. Por tanto nuestro objetivo fue desarrollar una guía para la evaluación de estudios sobre calidad seminal, aplicarla al ámbito de la calidad seminal en varones expuestos a pesticidas y establecer una comparación con una guía más general. MATERIAL Y MÉTODOS Para el desarrollo de una guía para la evaluación de los estudios sobre calidad seminal (SEMQUA) se adoptaron las recomendaciones propuestas en "Guidance for developers of health research reporting guidelines" (Moher et al., 2010). Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía, utilizando la lista de verificación PRISMA (www.prisma-statement.org ; Moher et al., 2009 ) y a su vez se identificaron diversos instrumentos utilizados para evaluar las diferentes propiedades de los estudios de salud (STARD, QUADAS, QAREL, COSMIN, STREGA, STROBE, SQUIRE, MOOSE, PRISMA, GNOSIS, TREND, ORION, COREQ, QUOROM, REMARK y CONSORT) para examinar su adecuación a los estudios sobre calidad seminal. Teniendo en cuenta estos instrumentos se generó una lista en la que se incluyeron elementos esenciales para el éxito del desarrollo de un estudio de investigación sobre calidad seminal. Posteriormente, se invitó a un grupo de expertos del Grupo de Interés Especial en Andrología, dentro de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología, ESHRE, a participar en la evaluación y desarrollo de los contenidos de SEMQUA. Para ayudar a desarrollar SEMQUA, utilizamos un proceso Delphi de tres etapas y se celebraron varias reuniones de consenso cuyo resultado fue la guía definitiva que consta de 18 ítems agrupados en cuatro grupos: participantes, métodos analíticos, métodos estadísticos y resultados. En una fase posterior aplicamos SEMQUA a diversos estudios sobre la calidad seminal de varones expuestos a pesticidas persistentes que fueron seleccionados mediante la metodología propuesta para ¿scoping review¿: ¿ Criterios de inclusión: 1) Idioma: Inglés, 2) artículos de investigación en población humana; 3) tipo de pesticida: solo pesticidas persistentes, 4) tipo de exposición: ocupacional y ambiental and 5) tipo de efecto sobre los parámetros seminales básicos. Se excluyen las revisiones sistemáticas y los artículos de opinión. ¿ Revisión sistemática: el 1 de septiembre de 2012 se realizó una búsqueda sistemática en diferentes bases de datos (PubMed, ISI, Scopus) combinando los términos ¿sperm¿ y ¿pesticide¿ de los últimos 40 años (enero de 1972 a septiembre de 2012) obteniendo un total de 1179 resultados de los cuales se excluyeron 1140 resultados. Además se compararon los listados de referencias de los estudios incluidos y se revisaron los artículos relacionados para no excluir citas relevantes, de l0s cuales se incluyeron 7 estudios más. Un total de 46 trabajos fueron seleccionados. ¿ Explotación de datos: los artículos fueron clasificados de acuerdo con: (i) año de publicación, (ii) tipo de exposición (ocupacional y ambiental), (iii) tipo de revista (clínica o investigación ambiental) según el ámbito de aplicación recogido en el Journal Citation Reports (andrología, reproducción, urología, genética, ciencias ambientales, salud ambiental y ocupacional, toxicología y salud pública), (iv) efecto observado (aumento, no variación, descenso) de la exposición a los pesticidas persistentes en los parámetros seminales (concentración, movilidad, morfología y volumen). ¿ Evaluación de los estudios: todos los estudios incluidos fueron evaluados de manera independiente por dos investigadores aplicando la guía SEMQUA (Sánchez-Pozo et al., 2013) y la guía STROBE (von Elm et al., 2007), valorando si ¿cumplían¿ o ¿no cumplían¿ cada uno de los ítem. Se realizaron reuniones periódicas de seguimiento en las que los investigadores ponían sus resultados en común y revisaban y discutían los casos en que la valoración no era coincidente. Las discrepancias entre evaluadores se resolvieron por consenso. El grado de acuerdo entre los dos evaluadores se midió mediante el índice kappa alcanzándose un valor de 0.79 (IC 95%; 0.72 - 0.85) en el grado de acuerdo para STROBE y de 0.83 (IC 95%; 0.77 - 0.88) en SEMQUA. ¿ Análisis estadístico: para la comparación del grado de cumplimiento entre SEMQUA y STROBE (global o de ítems exclusivamente metodológicos) se realizó un test de Student para muestras apareadas. La comparación entre el grado de cumplimiento según tipo de exposición (ocupacional/ambiental), tipo de revista o el efecto observado se realizó por un test de Student para muestras independientes. Para analizar la relación entre grado de cumplimiento de STROBE o SEMQUA y otras características de la publicación (año de publicación, tipo de revista, tipo de exposición y efecto observado) se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson y un modelo de regresión lineal múltiple paso a paso. RESULTADOS Aunque no se encuentran diferencias significativas entre el grado de cumplimiento de SEMQUA y STROBE de manera global (47.0% ± 18.5% vs 43.1% ± 11.6%), si se observan cuando se consideran sólo ítem de aspectos metodológicos (48,4% ± 21,0% vs 39,5% ± 17.4%; p<0.001). Hemos observado un aumento en el grado de cumplimiento general de SEMQUA (r=0.61 y p<0.001) y STROBE (r=0.45 y p<0.01) a lo largo de los años. Los trabajos que mostraron un efecto negativo de la exposición a pesticidas persistentes en la concentración espermática, presentaron un grado de cumplimiento menor que los que no observaron ninguna influencia, tanto aplicando SEMQUA (42.1% ± 18.3% vs 57.6% ± 14.2%; p<0.01) como STROBE (40.2% ± 10.3% vs 49.5% ± 11.6%; p<0.05). El año de publicación y el efecto observado fueron las únicas variables candidatas que se incluyeron en el modelo de regresión múltiple para la variable dependiente grado de cumplimiento de SEMQUA. CONCLUSIONES Este bajo grado de cumplimiento observado es coincidente con lo observado en otros campos de la medicina reproductiva y pone de relieve la necesidad de mejorar el diseño de los estudios sobre calidad seminal. El desarrollo de checklist específicos para cada área es fundamental. SEMQUA ha demostrado ser una herramienta más específica para el campo de la calidad seminal que STROBE. Es fundamental que editores, revisores y autores conozcan y apliquen SEMQUA a la hora de evaluar artículos sobre calidad seminal BIBLIOGRAFÍA Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebaek NE. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. BMJ 1992; 305(6854):609-613. Mendiola J, Jørgensen N, Mínguez-Alarcón L, Sarabia-Cos L, López-Espín JJ, Vivero-Salmerón G, Ruiz-Ruiz KJ, Fernández MF, Olea N, Swan SH, Torres-Cantero AM.Sperm counts may have declined in young university students in Southern Spain. Andrology 2013; 1(3):408-13. Merzenich H, Zeeb H, Blettner M. Decreasing sperm quality: a global problem? BMC Public Health 2010; 10:24. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Br Med J 2009; 339:b2535. Moher D, Schulz KF, Simera I, Altman DG. Guidance for developers of health research reporting guidelines. PLoS Med 2010; 7:e1000217. Samaan Z, Mbuagbaw L, Kosa Daisy, Borg V, Dillenburg R, Zhang S, Fruci V, Dennis B, Bawor M, Thabane L. A systematic scoping review of adherence to reporting guidelines in health care literature. J Multidiscip Healthc 2013; 6:169-188. Sánchez-Pozo MC, Mendiola J, Serrano M, Mozas J, Björndahl L, Menkveld R, et al. Proposal of guidelines for the appraisal of SEMen QUAlity studies (SEMQUA). Hum Reprod 2013;28:10-21. Thorup J, McLachlan R, Cortes D, Nation TR, Balic A, Southwell BR, Hutson JM. What is new in cryptorchidism and hypospadias--a critical review on the testicular dysgenesis hypothesis. J Pediatr Surg 2010; 45(10):2074-86. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Epidemiology 2007; 18(6):800-804.