Precisión diagnóstica del antígeno carcinoembrionario levemente elevado

Resumen

La inducción de cambios bioquímicos, inmunológicos y genéticos producida por la célula neoplásica en el huésped conlleva la detección de los llamados marcadores tumorales en los distintos líquidos biológicos. Estos marcadores tumorales pueden ser utilizados, en general, en la detección precoz o diagnóstico de un tumor, de la recidiva, en el pronóstico pre y posterapéutico y en la investigación farmacológica, lo que forma los cimientos de una medicina personalizada. Sin embargo, en la actualidad se carece de un marcador tumoral ideal, principalmente por una inadecuada precisión diagnóstica. De hecho se conoce que la mayoría de los marcadores presentan inespecificidad, pues también pueden presentar elevaciones en situaciones fisiológicas, patologías no oncológicas y en tumoraciones benignas. La principal utilidad del marcador tumoral antígeno carcinoembrionario (CEA) es en el estadio, pronóstico, detección de la recurrencia, monitorización del tratamiento y cribado de metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. Debido a una inadecuada precisión diagnóstica no se contempla en este aspecto ni en el cribado. Es necesario pues tomar conciencia de las limitaciones de este marcador, pues de su uso inadecuado se genera un gasto económico trascendente, tanto directo como en un estudio eventual indirecto; induce estrés y ansiedad debido a su propia nomenclatura; da lugar a la realización de exploraciones complementarias, algunas invasivas, con los riesgos que ello conlleva. Como objetivos del presente estudio se plantean: determinar la prevalencia de procesos oncológicos subyacentes en pacientes que consultan por una elevación leve del CEA a lo largo del tiempo; comprobar cuáles son los procesos relevantes no oncológicos asociados con mayor frecuencia a la elevación leve del CEA en nuestra población; cuantificar el coste medio por paciente derivado del estudio por dicho hallazgo analítico; Analizar si existen diferencias en los valores del CEA en los pacientes con patología gastroenterológica benigna frente a aquellos sin hallazgos patológicos tras la realización de pruebas de imagen del tubo digestivo. El presente trabajo se ha realizado en el Hospital Alto Guadalquivir (Andújar, Jaén) entre el 1 de Enero de 2001 hasta el 31 de Diciembre de 2007 y en el Hospital Sierra de Segura (Puente Génave, Jaén) desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2007, ambos pertenecientes a la Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir (Consejería de Salud, Junta de Andalucía). Se trata de un estudio observacional analítico retrospectivo, en el que se revisaron las historias clínicas de los pacientes incluidos que cumplían todos los criterios de inclusión: edad ¿ 18 años; derivación a la consulta especializada de Digestivo y Medicina Interna por Atención Primaria o por otras especialidades para despistaje de un proceso tumoral, con la realización de anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que permitiesen elaborar un diagnóstico final; elevación leve de CEA en el rango de 3 a 10 ng/ml; ausencia de antecedente oncológico en la historia personal, independientemente del tipo, localización, grado de extensión y tratamiento realizado; seguimiento mínimo de 12 meses del paciente tras la finalización del estudio específico. Se excluyeron aquellos pacientes fumadores que presentaron niveles del CEA en el rango de 3 a 5 ng/ml. Se incluyeron en el análisis estadístico 100 pacientes, de los que 60 eran hombres (60%) y 40 mujeres (40%). La edad media fue de 67.4±14.2 años, con un rango de edades comprendido entre 23 y 95 años. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre la edad del grupo femenino y del masculino (67,6±14,4 vs 67,2±14,2 años; p=0,9). En relación a la primera determinación realizada previamente a su derivación, el nivel medio del CEA fue de 5,8±1,7 ng/ml, con un mínimo de 3,1 y un máximo de 10. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre el nivel medio del CEA de las mujeres y el de los hombres (5,8±1,8 vs 5,8±1,7 ng/ml; p=0,8). Tampoco se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el nivel basal del CEA y la edad de los pacientes (R2=0,025; p=0,1). Desde un punto de vista clínico los síntomas o signos que sirvieron de sospecha para establecer el procedimiento diagnóstico son: alteraciones analíticas (19; 19%), disnea (13; 13%), dolor abdominal (13; 13%), otros síntomas de alarma digestivos (13; 13%), síndrome constitucional (10; 10%), deterioro cognitivo (10; 10%), ascitis (6; 6%), imágenes radiológicas patológicas abdominales (6; 6%), lesiones dermatológicas (4; 4%), trombosis venosa profunda (3; 3%) y por último neuropatía sensitivo-motora (3; 3%). El 100% de los pacientes (100) se realizaron, para efectuar un diagnóstico, analítica, 41% (41) ecografía abdominal, 31% (31) tomografía computadorizada (TC), 29% (29) colonoscopia, 20% (20) endoscopia digestiva alta, 12% (12) enema opaco, 12% (12) pruebas baritadas orales, 5% (5) resonancia magnética (RM) y 3% (3) otras técnicas invasivas (biopsia de lesión hepática percutánea, paracentesis diagnóstica-evacuadora y laparoscopia diagnóstica). Una vez que finalizó el proceso diagnóstico de los pacientes se detectaron 4 procesos oncológicos (4%): una neoplasia gástrica probable (diagnóstico mediante prueba baritada oral), un cáncer de pulmón, un cáncer de colon, y por último una probable neoplasia pulmonar (diagnóstico mediante radiografía torácica). De los 96 pacientes sin diagnóstico oncológico, en 47 pacientes (47 %) se estableció como diagnóstico definitivo una serie de patologías ya descritas como causas no neoplásicas de la elevación del CEA, que son: descompensación de neumopatía crónica (16%; 16), insuficiencia renal crónica (13%; 13), cirrosis hepática (6%; 6), pancreatitis (3%; 3), adenomas de colon (3%; 3), hipotiroidismo primario (2%; 2), pseudotumor inflamatorio hepático (1%; 1), colecistitis aguda litiásica (1%; 1), brote de enfermedad de Crohn (1%; 1), y úlcera péptica (1%; 1). Por otro lado, en 49 (49%) no se detectó ninguna patología que justificase la elevación del CEA. El diagnóstico final de los 96 pacientes con patología no oncológica se estableció tras 2,3±0,7 visitas, con un mínimo de 2 y un máximo de 6. Una vez establecido el diagnóstico final, se realizó un seguimiento del paciente durante 54,3±24,6 meses, con un mínimo de 12 y máximo de 132. Respecto al número de determinaciones del CEA, en 32 pacientes (32%) se realizaron dos mediciones del nivel del CEA y en 21 (21%) tres. El tiempo medio transcurrido desde la primera medición del CEA (basal) hasta la final (segunda o tercera) fue de 20,6±21,3 meses, con un rango entre 2 y 70 meses. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre el nivel basal medio del CEA y el control (5,9±1,7 vs 6,8±5,5 ng/ml; p=0,5). La evolución del CEA fue a decrecer en 14 pacientes (43,7%). En este grupo, 6 pacientes (18,7%) normalizaron los valores del CEA mientras que los otros 8 (25%) permanecieron patológicos. En 10 pacientes (31,2%) aumentaron los niveles y se observó un mantenimiento de las cifras del CEA en 8 pacientes (25%). En el grupo de pacientes con normalización de los valores del CEA, se efectuó un seguimiento clínico de estos pacientes durante 54±6,5 meses (rango 48-60). Un paciente (16,7%) presentó en la evolución (a los 48 meses) cáncer laríngeo. En los pacientes con descenso sin normalización se efectuó un seguimiento de estos pacientes durante 58,5±30,3 meses (rango 24-96). Un paciente (12,5%) presentó leucemia aguda mieloide a los 31 meses de seguimiento. En el grupo de pacientes con niveles estables del CEA se efectuó un seguimiento de 67,5±40 meses (rango 24-132). No se detectaron neoplasias en la evolución. Por último, en el grupo de pacientes con crecimiento del CEA se efectuó un seguimiento durante 58,8±26,8 meses (rango 24-96). Se diagnosticó un cáncer de colon (10%) a los 48 meses. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de neoplasias encontradas en función de la evolución del marcador (p=0,7). En el análisis del subgrupo de los 7 pacientes con cáncer diagnosticados durante el estudio inicial o durante la evolución clínica, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre sus niveles del CEA basal respecto a los 93 pacientes sin patologías oncológicas (6,6±2,4 vs 5,8±1,7 ng/ml; p=0,2). En cuanto a la comparación del CEA en pacientes con patología benigna gastroenterológica en contraposición con aquéllos sin patología, 42% de los pacientes (42) se realizaron pruebas gastroenterológicas. Cinco de estos pacientes (5%) presentaron neoplasias. De los 37 pacientes restantes (37%), 31 (83,7%) no presentaron patología en las técnicas realizadas, y 6 (16,2%) presentaron patología benigna: 2 con adenomas de colon (2%), y 1 con angiodisplasia de colon (1%), 1 con úlcera péptica, 1 con brote de enfermedad de Crohn y 1 con divertículos de colon. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre el nivel del CEA basal en los pacientes que no presentaron patología gastroenterológica en el estudio y en los que sí presentaron patología benigna (5,5±1,5 vs 5,4±1,1 ng/ml; p=0,7). El gasto medio por paciente que generó el despistaje de un tumor oculto en función de la elevación del marcador tumoral fue de 503,6±257,6 € con un mínimo de 288,3 y un máximo de 1.923,2. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre el gasto medio de los pacientes con cáncer (en el estudio inicial y durante el seguimiento) y los que no lo presentaron (664,4±277 vs 491,5±253,6 €; p=0,09). Como conclusiones, en nuestro estudio, hemos encontrado una baja proporción (7%) de pacientes que presentan un proceso oncológico en un grupo de pacientes con una elevación leve del CEA, tanto en el proceso diagnóstico como durante el periodo de seguimiento. En nuestra serie, el CEA levemente elevado presenta una notable inespecificidad ya que se produce un incremento en relación con numerosas patologías benignas, e incluso en otros pacientes donde finalmente no se llega a una causalidad. No existe una clara relación entre el diagnóstico de un cáncer y el comportamiento evolutivo de los niveles del CEA. Existe un gasto económico no desdeñable asociado directa e indirectamente al estudio derivado de la alteración del CEA, aunque es complicado discriminar qué parte se origina por el aumento del marcador y cuál por la sintomatología. Por último, no se observa diferencia entre el CEA levemente elevado en pacientes con patología benigna gastroenterológica y los que no la tienen, lo que de nuevo expresa el grado de inespecificidad de este marcador.