Estudio histopatológico de leucoplasias orales

Resumen

TÍTULO ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE LEUCOPLASIAS ORALES. DOCTORANDO/A Mª CRISTINA MARTOS ORPEZ DIRECTOR/ES Dr. D. Alejandro Ceballos Salobreña Dr. D. Mariano Toro Rojas INTRODUCCIÓN El cáncer oral es el sexto en frecuencia entre los tumores malignos a nivel mundial (1)(2), con una tasa de supervivencia cercana al 80% cuando el diagnóstico es precoz (3). Sin embargo, aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados fallecen antes de los cinco años (4). Los profesionales de la salud podrían contribuir a la disminución de su incidencia mediante la detección temprana de las condiciones malignas y premalignas(5)(6). Se define una lesión precancerosa como ¿un tejido de morfología alterada más propenso a cancerizarse que el tejido equivalente de apariencia normal¿ (7); la mucosa oral se ve muy frecuentemente afectada por estas lesiones (8)(9). La lesión oral precancerosa más frecuente y mejor conocida es la leucoplasia(10), que se define clínicamente como ¿placa blanca que no se desprende con el raspado y que no puede ser clasificada como otra enfermedad¿ (11)(12). Su frecuencia de malignización oscila, según los diversos autores, en el 0.13-17.5% (12)(13). Desde el punto de vista anatomopatológico la leucoplasia siempre conlleva algún grado de displasia epitelial; si no es así, se denomina leucoqueratosis. El término displasia epitelial es un concepto global que señala la existencia de una combinación variable de fenómenos microscópicos indicativos de un desorden de la maduración epitelial y de una alteración de la proliferación celular (14). La displasia epitelial de la mucosa oral constituye en la actualidad una alteración morfológica que traduce una serie de modificaciones de la normalidad histológica y que se correlaciona con la capacidad de malignización de su epitelio escamoso. Representa una combinación de las alteraciones celulares individuales y de la estructuración normal del epitelio observadas en la transición gradual hacia la malignidad. Entre las alteraciones celulares estarían las siguientes: aumento del tamaño del los nucléolos, hipercromatismo nuclear, pleomorfismo nuclear, aumento de la relación núcleo/citoplasma, aumento de la actividad mitótica, figuras mitóticas anormales y pleomorfismo celular. Los signos displásicos en relación a una desestructuración del epitelio serían: crestas epiteliales en forma de gota, hiperplasia de la basal, hipercelularidad y un patrón alterado en la maduración de los queratinocitos (estratificación epitelial anormal, presencia de mitosis en estratos superficiales, pérdida de adhesión intercelular, queratinización de células del estrato espinoso, etc¿ ) (15) La interpretación de cambios displásicos en el epitelio oral está cargado de dificultad, no solo a causa de la similitud entre el epitelio displásico y el epitelio regenerativo, sino también debido a la reconocida variabilidad entre patólogos individuales. La mayoría de los patólogos gradan la displasia epitelial de acuerdo a la combinación entre cambios celulares y tisulares. El análisis de la displasia epitelial oral es un proceso con gran variabilidad observacional al tratarse de un actividad subjetiva en la que intervienen muchos factores imposibles de calibrar. Al revisar los trabajos y estudios publicados de más repercusión e impacto sobre este tema se nos señala la dificultad del diagnóstico clínico e histopatológico de la premalignidad oral y los diferentes intentos de gradación objetiva (16)(17)(18). A esto se añade la confusión entre los diferentes esquemas de clasificación que han sido propuestos (19)(20)(21) y la variable calidad del tejido biopsiado y procesado. A pesar de las numerosas definiciones y clasificaciones individuales es un acuerdo general que: -el epitelio con la menor proporción de células atípicas tiene el menor riesgo de ser o convertirse en carcinoma. -la atipia celular de la displasia es similar a la vista que en el carcinoma de células escamosas. -la clasifiación diagnóstica final debe basarse en el área de cambio más severamente involucrada, incluso si esa zona no implica más que una pequeña parte del tejido. Al igual que la displasia de otros sitios anatómicos, la displasia oral epitelial es típicamente subdividida en tres significantes categorías pronósticas, que suponen una falta de invasión en el tejido conectivo subyacente (9). El sistema de tres grados con la denominación de displasia está todavía muy extendido en la cavidad oral y es el que utiliza la OMS en su clasificación de tumores de la mucosa oral (20)(15). Depende la frecuencia de los cambios displásicos y de la afectación de los estratos profundos de forma aislada, de los estratos profundos e intermedios, o de la totalidad del epitelio: - displasia leve; existe proliferación de células basales inmaduras o atípicas sobre la región parabasal pero no extendiéndose más allá del tercio inferior del epitelio. - displasia moderada; las células atípicas se han extendido dentro del tercio medio del epitelio. - displasia severa; este término es reservado para aquellos casos con células atípicas o primitivas que se extienden hacia el tercio superior del epitelio, pero sin atravesarlo completamente. El carcinoma ¿in situ¿, es el grado máximo de la displasia severa o grave; todo o casi todo el grosor del epitelio muestran desorden estructural, acompañado por pronunciadas anomalías citológicas. Se han realizado y se están realizando numerosos estudios inmunohistoquímicos y moleculares que tratan de encontrar marcadores que puedan sustituir, confirmar o predecir la valoración de la displasia epitelial De esta forma, en algunos estudios se ha encontrado relación entre la expresión suprabasal del marcador biomolecular p53 y su relación con la displasia epitelial y la transformación maligna (22). Algunos autores consideran que las mutaciones del gen p53 pueden estar asociadas a un alto riesgo de desarrollar cáncer oral, indicando que estas mutaciones pueden ser signos tempranos en la génesis de aquel (23). Por el contrario, otros trabajos no hallaron una utilidad demostrada en la presencia o ausencia del p53 a la hora de predecir la posible malignidad de las lesiones orales (24). También se ha relacionado en algún estudio la expresión suprabasal de la molécula ki-67, con un mayor riesgo de progresión a displasia epitelial (25). Se ha establecido relación entre los niveles de metaloproteínas de la matriz (MM1 y 9RNAm) y la expresión de la proteína de choque térmico HSP70 con la aparición de displasia (26) Estudios recientes muestran que la pérdida de la heterocigosidad en algunas regiones cromosómicas específicas que contienen genes supresores de tumores puede ser un signo temprano y predictor de la subsiguiente progresión hacia un cáncer (27) Igualmente, el contenido de ADN puede ser, para algunos autores, un predictor válido de progresión de la leucoplasia oral hacia el carcinoma oral (28) Sin embargo, los resultados de estos estudios sólo son por el momento alentadores. En este sentido, un estudio publicado en el año 2001 (29), indicó que los marcadores biomoleculares no eran buenos predictores de la posible malignización en las lesiones precancerosas, concluyendo según sus resultados que el estudio histológico clásico continuaba siendo el más fiable hasta el momento. Podemos concluir que a pesar de la introducción de nuevos métodos inmunohistoquímicos y biomoleculares en la actualidad el ¿gold standard¿ para la detección y diagnóstico de las lesiones precancerosas del tejido oral sigue siendo la combinación de características clínicas e histopatológicas (30). De esta forma afirmamos que la displasia epitelial de la mucosa oral constituye todavía la mejor aproximación diagnóstica en la valoración de la capacidad de malignización de las lesiones premalignas (31). Por todo esto, la presencia de displasia epitelial, a pesar la subjetividad en su valoración o gradación, se considera aún como el factor predictor de malignidad más importante, mientras que los marcadores moleculares serían un elemento complementario. Lo publicado hasta ahora pone de manifiesto la necesidad de seguir estudiando, buscando nuevos datos y consensuando esquemas de clasificación que sean capaces de predecir de un modo incuestionable la potencialidad maligna de una lesión de la mucosa oral OBJETIVOS - El principal objetivo de nuestro trabajo será el estudio de las características epiteliales de las lesiones precancerosas leucoplásicas de la mucosa oral encontradas en nuestro medio, e intentar a la vista de los resultados una clasificación histopatológica de éstas. - Se pretende realizar una estimación del grado de displasia epitelial según los criterios actuales pautados por la OMS, añadiendo otros de alto valor histopatológico actual. De esta forma se intenta aclarar el valor que en el diagnóstico de gravedad de la leucoplasia oral pueden tener algunos de estos criterios, como las papilas bulbosas o la hiperplasia basal. - Con los resultados de nuestro trabajo y los datos encontrados en la bibliografía revisada pretendemos apoyar el diagnóstico de las leucoplasias mediante medios tradicionales, que pueden ser replicados en cualquier Centro de Salud u Hospital comarcal, y que en la actualidad continúan siendo los únicos válidos, aceptados internacionalmente para el diagnóstico de estas lesiones. METODOLOGÍA Se trata de un estudio observacional descriptivo que pretende recoger la frecuencia y características de lesiones leucoplásicas de la mucosa oral detectadas en la población de referencia de nuestro hospital, según los resultados de las biopsias analizadas en el mismo durante los últimos doce años. DISEÑO DEL ESTUDIO: Población diana: pacientes a los que se realiza biopsia con diagnóstico de leucoplasia oral y cuyas muestras son estudiadas por el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) durante los años 1995 a 2007. Estudio observacional descriptivo en el que se pretende realizar el estudio histopatológico de una serie de lesiones precancerosas leucoplásicas de la mucosa oral. Para ello se han revisado los archivos de los Servicios de Anatomía Patológica del Hospital General Provincial y del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, correspondientes al período 1995-2007. Se han seleccionado las muestras que se correspondían con lesiones leucoplásicas de la mucosa oral. Se han revisado según los criterios histopatológicos de displasia epitelial establecidos por la Organización Mundial de la Salud. MÉTODOS: Las preparaciones histológicas de los casos seleccionados (al menos dos por caso), han sido estudiadas en un microscopio óptico de doble cabeza, por dos observadores, con el fin de valorar las características epiteliales de las lesiones. Así, dentro de las características epiteliales se han estudiado el tipo de epitelio, la existencia o no de atipias y mitosis, el estado de la membrana basal, el tipo de queratinización, la presencia de coilocitosis y la existencia de papilomatosis y acantosis. Dentro de las características del tejido conjuntivo se ha estudido el tipo de infiltrado inflamatorio Se han utilizado también, como datos clínicos, la edad, sexo y localización de la lesión. La edad se ha reflejado como variable cuantitativa en años. El sexo al ser variable cualitativa se ha codificado como: 1. Varón 2. Mujer La localización de la lesión se ha reflejado con los siguientes valores: 1. Mucosa oral 2. Lengua 3. Suelo boca 4. Mucosa yugal 5. Carrillos 6. Labios 7. Trígono 8. Paladar 9. Encía No se ha podido realizar el estudio de los hábitos del paciente en cuanto al consumo de tabaco y el alcohol, al ser en su mayoría enfermos ambulatorios, en cuya historia no se recogieron estos datos. A los diferentes cambios celulares y tisulares se les ha asignado unos valores cuantitativos que se exponen seguidamente junto con los valores que se han asignado para su tabulación. Así mismo se ha procedido con los cambios inflamatorios, valores que se expresan a continuación (7): Cuantificación: 0. Ausente 1. Discreta 2. Moderada 3. Abundante A) Cambios celulares: a. Disqueratosis b. Atipias (citoplasma, núcleo) c. Mitosis (número, localización, anormalidades) d. Aumento relación núcleoplasmática e. Hipercromatismo nuclear f. Nucléolos aumentados g. Alteraciones citoplasmáticas h. Coilocitosis B) Cambios tisulares: a. Pérdida estradificación b. Hiperplasia basal c. Pérdida polaridad basal d. Papilas bulbosas e. Disminución cohesividad celular f. Queratinización anómala g. Perlas córneas h. Integridad de la membrana basal i. Ulceración j. Hiperqueratosis k. Paraqueratosis l. Edema C) Infiltración inflamatoria: a. Aguda b. Crónica c. Exocitosis En cuanto al diagnóstico, inicialmente se ha reflejado ampliamente y con matices precisos, y posteriormente se ha reagrupado en cuatro grandes grupos en función de la gravedad de la displasia, para hacer más fácil su tratamiento estadístico y la obtención de conclusiones. Así, esta reclasificación se ha codificado como: 0. Leucoqueratosis 1. Leucoplasia con displasia leve 2. Leucoplasia con displasia moderada 3. Leucoplasia con displasia grave Las preparaciones en todos los casos están teñidas con hematoxilina-eosina y en algunos además con tricrómico de Masson, P.A.S., o impregnación argéntica de Gomori para reticulina. Los datos fueron registrados en programa Excel y procesados con el paquete estadístico SPSS. 15.0 para Windows. Los valores perdidos y/o no aplicables se detectaron y etiquetaron adecuadamente. Para el tratamiento de los datos se utilizaron herramientas de estadística descriptiva y analítica. Las variables cualitativas fueron descritas con frecuencias y porcentajes para cada una de sus categorías, y las cuantitativas con medida de tendencia central y dispersión. Para el estudio descriptivo se utilizó el cálculo de frencuencias absolutas y relativas, la media como medida de posición y la desviación estándar de dispersión. Para estudiar la relación entre dos variables cualitativas utilizamos la prueba para muestras independientes Chi-cuadrado, y cuando fue necesario se aplicó la corrección de Yates. Para la comparación de más de dos medias se utilizó el análisis de la varianza. Se comprobó la normalidad de variables con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y la homogeneidad de las varianzas con el test de Levene. Para comparar dos medias se utilizó la T de Student-Fischer cuando se cumplían las condiciones de normalidad y homogeneidad de varianzas. Cuando no fue así, se aplicó la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney. Se consideraron como significativos valores de p<0.05. RESULTADOS Se han estudiado 459 lesiones, de las cuales, 254 (55%) se corresponden a varones y 205 (44.7%) a mujeres, siendo la edad media (+/- desviación estándar) de 59 años (+/- 14.35) . La edad media de aparición de las lesiones es ligeramente inferior en las mujeres (58 años), que en los hombres (59 años), con un rango de 18 a 95 años. La mayoría de los pacientes presentan entre 50 y 70 años (51%). En cuanto a localizaciones, la más frecuente ha sido la lengua, de donde se han recogido 222 lesiones (48.4%). Se ha seguido de la mucosa oral donde han aparecido 132 lesiones (29%). En los labios se han recogido 41 lesiones (9%) (siendo predominante el labio inferior). En la comisura yugal se han detectado 26 lesiones (6%), 21 en el suelo de la boca (5 %). Frecuencias similares se han detectado en el paladar, encía y comisura oral con 5 lesiones cada una y representando un 1% de la muestra cada una de ellas. En un caso (0.2%) , se ha analizado la mucosa de un quiste oral. En cuanto a los diagnósticos realizados, existe un predominio de leucoplasia leve (176 casos, 38%), frente a leucoqueratosis (102 casos, 22%) y leucodisplasia moderada (132 casos, 29%) que presentan porcentajes más parecidos; menos frecuentemente se ha detectado leucodisplasia grave/carcinoma in situ (49 casos, 11%). Se ha hallado asociación estadísticamente significativa (p<0.05) entre el sexo y la gravedad de las lesiones encontradas. Como valores representativos el 51% de las leucoplasias leves se han detectado en mujeres, encontrándose que el 70% de las leucoplasias con displasia grave pertenecen al grupo de los hombres. Se observa una tendencia en la edad que es directamente proporcional a la gravedad de la lesión y se ha comprobado su asociación estadísticamente significativa (p<0.001), Así se han encontrado una mayoría de leucoqueratosis (más del 50%) en menores de 50 años y predominio de leucoplasias moderadas (72%) y graves (78%) en mayores de 60 años. Detalladamente, la media en las edades de diagnóstico se corresponde con 54 años en la leucoqueratosis, 56 años en la leucoplasia con displasia leve, 64 años en la leucoplasia con displasia moderada y 66 años en la leucoplasia con displasia grave Al estudiar una posible relación estadística entre la localización de la lesión y la gravedad de la misma, no encontramos relación significativa entre ambas. No obstante las lesiones más graves parecieron más prevalentes en el suelo de la boca, con un 30% de lesiones con displasia grave, mucosa oral y labio con un 13 y 15% respectivamente. La lengua y la mucosa oral acapararon las lesiones con displasia grave, encontrándose el 37% de las mismas en cada una de ellas. En cuanto a las características histológicas encontradas en las lesiones podemos concretar que, los hallazgos más predominantes en nuestra muestra son el hipercromatismo nuclear, nucléolos aumentados de tamaño, hiperplasia basal, acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis; que en menor o mayor grado se manifiestan en más del 80% de las lesiones. Con frecuencias similares se observan datos de inflamación en las muestras, en mayor proporción datos de inflamación crónica. La integridad de la membrana basal está conservada en el 99% de las lesiones, sólo se encuentra alterada en 6 lesiones de la muestra tipificadas como con displasia grave/carcinoma in situ. Otros datos que también se encuentran presentes en la mitad de las lesiones son las atipias citoplasmáticas, mitosis, exocitosis y presencia de coilocitosis DISCUSIÓN Nuestra observación de que la leucoplasia era un poco más común en hombres que en mujeres es consistente con la mayoría de los informes de la literatura, de hecho trabajos de cabecera como el de Waldrom (32), basado en más de 3200 muestras de leucoplasia los porcentajes son casi idénticos (54% a favor del sexo masculino, con respecto al 55% de nuestra muestra). Concuerda también con el estudio de Lummerman (33) sobre 162 casos de displasia epitelial oral (53% de los casos en el sexo masculino). Presenta similitudes también con estudios realizados en nuestro país, donde se mantiene el predominio del sexo masculino, con diferentes proporciones varón/mujer en cada cada caso; el estudio realizado por García-Pola (34) en el año 91 refleja proporción de 2/1, Martínez (35) describe 184 casos de leucoplasia en el año 1989 con proporción de 1.6/1, Bagán (36) en 2003 encuentra una proporción más dispar de 7/1. Bascones (37) igualmente describe un índice varón/mujer de 3/1. La razón en nuestra muestra es algo menor (1.2/1), lo que se explica por la tendencia actual a que la diferencia entre sexos disminuya; por la igualdad en hábitos y factores de riesgo, como pueden ser el consumo de tabaco. Respecto a la dispersión por grupos de edad, en el estudio de Scheifele y colaboradores (38), realizado en los EE.UU. en 2003, la mayoría de los grupos de edad común para el diagnóstico de leucoplasia oscila entre los 40-49 años para los hombres. En las mujeres, fue de 70 años o más. En nuestra serie, el grupo de la mayoría de edad para el diagnóstico en ambos, hombres y mujeres, es una década más tarde (58/59 años respectivamente). En cuanto a las localizaciones recogidas en nuestro estudio, predominando la lengua con el 48% de los casos, existe similitud con varios trabajos realizados previamente por Banoczy (39), Katz (40) y Lummerman (33),; donde se describe la lengua y labio inferior como la localización anatómica más frecuente. En nuestro país García-Pola (41) describe en el año 97 sobre población geriátrica con un predominio de lesiones precancerosas en lengua; y en un estudio realizado en 2010 sobre 54 muestras de leucoplasia (42) se apunta como sitio de lesión más frecuente la parte lateral de la lengua. En otra publicación de 2003 sobre displasia oral en Europa del Este se describe mayoría en suelo de la boca o borde lateral de la lengua. (43). Sin embargo, son numerosos los estudios internacionales donde predominan las lesiones detectadas en otras zonas como la mucosa yugal (37, 44, 45) , mucosa oral retrocomisural (46), paladar (13) y suelo de la boca (33). Referente a la gradación de las leucoplasias que se realiza en este trabajo, encontramos un predominio de la leucoplasia leve, que se describe en un 30% de las lesiones estudiadas. Este porcentaje coincide con los trabajos realizados por Bascones (37), Katz (40) y Macigo (47); donde la leucoplasia leve es la más detectada. En un trabajo publicado en 2008 en Venezuela sobre 180 casos de leucoplasia, Moret (44) ha descrito igualmente predominio de tipo histológico leve (50%), (40%) de moderadas y (10 %)de severas. Difieren sin embargo, nuestros resultados con la serie de Banoczy-Csiba (39) publicada en 1976 donde se describe la moderada como más frecuente con un 60%, seguida de la leve en un 20%. CONCLUSIONES -La distribución en nuestro medio en cuanto a sexo y edad de nuestra muestra de pacientes con leucoqueratosis y leucoplasias, es similar respecto a otras poblaciones estudiadas. -La leucoplasia con displasia grave es más frecuente en pacientes varones de edad avanzada. -La leucoplasia con displasia leve es más frecuente en mujeres más jóvenes. Igualmente sucede con las leucoqueratosis. -Las localizaciones prevalentes en nuestro estudio no difieren de otros estudios, salvo por una mayoría de lesiones linguales en el nuestro. -El sexo masculino y la edad avanzada son características directamente relacionadas con las lesiones de mayor displasia, según los datos de nuestro estudio. La localización en la lengua o suelo de la boca también se relacionan con mayor riesgo de transformación maligna. -La distribución de las lesiones en nuestra muestra es similar en frecuencias a los estudios previos, siendo la leucoplasia con displasia leve la más encontrada, y con displasia grave la menos frecuente. -Los cambios histológicos más frecuentemente hallados en nuestra muestra son el hipercromatismo nuclear, nucléolos aumentados de tamaño, hiperplasia basal, acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis y datos de inflamación . -La presencia de displasia es el dato histológico más importante relacionado con un mayor riesgo de transformación maligna de las leucoplasias, y el parámetro más importante en la rutina de diagnóstico de trastornos potencialmente malignos en patología oral. -A pesar del desarrollo de nuestras técnicas o herramientas diagnósticas, el ¿gold standard¿ para la detección de cáncer oral continúa siendo la exploración clínica, la biopsia y su confirmación histopatológica. -Sigue existiendo dificultad en el diagnóstico clínico e histopatológicos de la premalignidad oral y es necesario seguir estudiando y buscando nuevos datos que permitan unificar criterios de diagnóstico de la displasia epitelial de la mucosa oral. 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