Análisis biopsicosocial de los menores en programa residencial básico en la provincia de Granada

Resumen

ANÁLISIS BIOPSICOSOCIAL DE LOS MENORES EN PROGRAMA RESIDENCIAL BÁSICO EN LA PROVINCIA DE GRANADA. INTRODUCCIÓN A lo largo de los años, el sistema de protección de menores, así como, el proceso de institucionalización de los mismos, ha ido evolucionando condicionado por los cambios conceptuales, sociales y legislativos que han acontecido en las últimas décadas. Este proceso ha dado lugar a una ampliación y diversificación de las formas y medidas de acogimiento, y a su vez, a un modelo de instituciones más abiertas con fines más educativos y de intervención psicosocial, con personal cualificado y en las que la familia del menor juega un papel importante, de manera que, en la mayoría de los casos, los centros se convierten en un complemento o ayuda al rol de padres y no en sus sustitutos. El modelo del sistema de protección actual está siendo profundamente revisado y está pendiente de nuevos cambios legislativos tras la publicación, hace poco más de una año, de las conclusiones de la comisión especial del senado de estudio de la problemática de la adopción nacional y otros temas afines, conclusiones disponibles en el Boletín Oficial de las Cortes Generales de Noviembre 2010. Con todo esto, y según los últimos datos publicados, el acogimiento residencial sigue siendo, en nuestro país, la medida de protección más frecuentemente utilizada una vez declarada la situación de desamparo de un menor. En cuanto a la situación sanitaria de este sector poblacional, y atendiendo a un concepto global de salud que abarca aspectos físicos, psíquicos y sociales, la mejora en las condiciones ambientales y afectivas de las instituciones, que apuntábamos anteriormente, han dado lugar a una mejora cualitativa del estado de salud de los menores atendidos, superando los catastróficos resultados de las altas tasas de mortalidad y las consecuencias del síndrome de carencia afectiva de los estudios de mitad del siglo XX. En la actualidad, existen escasos estudios sobre el estado de salud de los menores atendidos en centros de acogida, basándose, la mayoría de ellos, en el análisis de la situación sanitaria de los menores al ingreso en el sistema de protección; a este respecto destacar que, entre un 45-95% de los menores, según las series, presentan al menos un problema de salud física, mental o del desarrollo madurativo a su ingreso en los centros. En cuanto a las patologías asociadas a la condición de institucionalización que se detectan destacan, principalmente, los problemas psíquicos o de salud mental, siendo las alteraciones físicas más frecuentes: los daños y lesiones, las enfermedades transmisibles y la patología dermatológica. La prevalencia de alteraciones psicopatológicas en este sector poblacional llega a ser de hasta el 80% en algunas series, siendo los trastornos afectivo-emocionales y los del desarrollo madurativo los más frecuentes. En cuanto a los factores que condicionan el perfil psicológico de los menores hay que atender a aquellos que se derivan: de su pertenencia a un medio familiar específico, de la institucionalización más o menos prolongada y de la propia personalidad del niño. Estudios recientes, respecto a la situación psicopatológica de los menores institucionalizados, hacen referencia al infradiagnóstico de procesos internalizantes en este grupo, en opinión de los autores, por suponer un menor perjuicio en la convivencia y el funcionamiento de los centros. En cuanto a los aspectos sociosanitarios de los menores en el sistema de protección hay que hacer mención a los estudios que analizan los factores de riesgo sanitarios de los menores siendo los más frecuentemente detectados: las distocias sociales, el consumo de drogas, el fracaso escolar, las actividades sexuales de riesgo, el embarazo precoz y la ideación de suicidio. Por último, para hacer un adecuado dibujo del mapa de los menores en acogimiento residencial, es necesario mencionar la realidad de los Menores Extranjeros No Acompañados (MENA). La presencia de MENA en los centros de acogida de nuestro país ha ido aumentando progresivamente en la última década constituyendo un grupo de menores, en su mayoría varones con una edad media de 15 años, con unas características y necesidades sanitarias, psicológicas y sociales diferentes a la de la población autóctona institucionalizada según los estudios realizados en este grupo. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Hace más de dos décadas que nuestro grupo de investigación viene realizando diversos estudios en menores en riesgo social, con especial interés por los menores en el sistema de protección. Este trabajo se enmarca en el proceso de evaluación del sistema de protección, referido anteriormente. Las principales aportaciones que se persiguen, respecto a los estudios previos, son la realización del análisis biopsicosocial de los menores durante su periodo de institucionalización, así como, el estudio de la influencia que el tiempo de estancia en el centro ejerce en los diferentes aspectos estudiados. Los objetivos planteados son seis, que pueden resumirse en: la búsqueda de la profundización en el conocimiento de la población infantil en régimen de acogida de larga estancia en la provincia de Granada en términos normativos, educativos, sanitarios, psicológicos y sociales, la definición de los principales problemas de salud de este grupo e identificar las posibles diferencias existentes según la gestión del centro, la edad de los menores y la nacionalidad de los mismos. Como objetivo final, se pretende, una vez detectada la problemática existente, realizar propuestas de mejora sobre aquellos aspectos más relevantes. MATERIAL Y MÉTODOS La información de los centros existentes en el periodo de estudio (Enero 2006/Marzo 2007), así como, de las personas de contacto de los mismos, fueron facilitados por el Servicio de Protección de Menores de la Delegación de Igualdad y Bienestar Social de Granada, tras la presentación y aprobación del proyecto de investigación. El trabajo de campo consistió en la realización de tres visitas programadas a la totalidad de los centros de la provincia de Granada. El objetivo de cada una de las visitas fue: 1) Presentación del proyecto a los directores de cada centro y obtención de los datos del centro 2) Revisión de los expedientes de los menores y valoración de los controles y seguimientos sanitarios de los mismos. 3) Exploración física de los menores, realizada siempre por el mismo evaluador, y recogida de los datos psicosociales de los mismos. La muestra resultante fue: 26 centros de acogida que atendían a un total de 294 menores, el 43.5% de los mismos de origen extranjero. En cuanto a los datos demográficos, el 72.4% eran varones con una edad media de 13.6 años. En el trabajo se detallan la metodología y variables recogidas en la exploración física, así como, en el análisis de los expedientes y la valoración psicosocial de los menores. En cuanto al análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS para la realización de la estadística descriptiva, así como, las pruebas de inferencia estadística para establecer las comparaciones entre grupos y el análisis de la asociación de las variables con el tiempo de estancia en la institución. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los resultados y la discusión se presentan conjuntamente divididos en 4 bloques temáticos, tres de los cuales han sido aceptados y/o están en proceso de revisión en diferentes revistas científicas. Con esto se persiguen 3 objetivos; facilitar la precisión y concreción a la hora de exponer los resultados, facilitar la lectura y la crítica de los mismos al lector y facilitar la divulgación científica de los resultados, habida cuenta de la escasa literatura existente en esta materia. Los bloques temáticos, así como, los principales resultados y líneas argumentales se resumen a continuación: 1)Situación sanitaria de los menores al ingreso en los centros La existencia de informe sanitario al ingreso de los menores en los centros es deficitaria, únicamente pudo constatarse su existencia en poco más de la mitad de los expedientes, sin existir diferencias entre centros, grupos de edad o nacionalidad de los menores. Se revisó, en aquellos casos en que el informe estaba disponible, el seguimiento del modelo de informe propuesto por la delegación de salud. Se observan grandes dificultades en la obtención de algún dato de salud previo del menor, significativamente mayor en los MENA. En cuanto a los datos exploratorios, se detectaron anomalías de cualquier tipo en el 23% de los casos. El 19% de los menores presentaban cifras de bajo peso y un 8% de obesidad (cifra significativamente menor en el grupo de MENA). Los estudios a nivel nacional de sobrepeso y obesidad en población infantil oscilan entre el 8-21% y el 6-15%, respectivamente. La principal limitación del estudio para el análisis de los datos exploratorios es que éste se basa en los datos recogidos en los informes que constaban en los expedientes, realizados por diferentes profesionales y siguiendo diferentes metodologías. Hay que destacar, que en el modelo propuesto por la delegación no existe mención expresa a la realización de pruebas auditivas y oftalmológicas de forma específica, siendo las alteraciones sensoriales uno de los hallazgos más frecuentemente referidos en la literatura al ingreso en los centros. En cuanto a las pruebas analíticas recomendadas, la más realizada es el hemograma (único dato sanitario al ingreso en gran parte de los menores), en el 84% de los casos las cifras de las pruebas analíticas, entran dentro de valores normales. En cuanto a las pruebas microbiológicas, la hepatitis A resultó ser la enfermedad infecciosa con mayor número de seropositivos en la muestra, seguida de la toxoplasmosis y el Mantoux, todas estas cifras son significativamente mayores en el grupo de MENA, en probable relación con la mayor prevalencia de estas enfermedades en sus países de origen. A este respecto destacar, la no realización de las pruebas específicas recomendadas para población inmigrante en este grupo, asumiendo el riesgo epidemiológico aparejado a este colectivo. Para los anticuerpos postvacunales, encontramos cifras superiores al 60%, en contraposición a los antecedentes del calendario vacunal disponible (inferiores al 5%). Con todo esto llama la atención, la escasa disponibilidad de información sanitaria de los menores a su ingreso, así como, la falta de individualización de los protocolos sanitarios según las circunstancias sociosanitarias de cada menor. 2)Problemas de salud prevalentes encontrados Como hallazgos más importantes, en cuanto a los problemas de salud de los menores estudiados se observa que la prevalencia de desnutrición global, que es del 4%, más frecuente en el grupo de 0-5 años y de sobrepeso del 18%, más frecuente en grupo de 6-12 años. Los datos publicados de sobrepeso y obesidad infantil en la población general son superiores, del 26.1% y 19.1% respectivamente. Las alteraciones más frecuentemente detectadas en la exploración son las ORL (63.9%), dermatológicas (34.9%), más prevalentes en los menores de 12 años, y las conductuales (28.1%), más frecuentes en los mayores de 6 años. La suma de las alteraciones conductuales y de los diagnósticos psicopatológicos en la serie asciende al 41.2%, cifras equiparables a las de otras series publicadas. El 40% de los menores se encontraban en seguimiento en consultas especializadas, siendo la demanda más frecuente la odontológica junto con psiquiatría infantil. Estas cifras son equiparables a los estudios sobre patología crónica en menores en el sistema de protección en otras series. En cuanto a la asociación del tiempo de estancia en la institución con las variables estudiadas, hay que destacar que el grupo de menores de 6-12 años, es el que presenta estancias más prolongadas. Para los problemas de salud encontrados, se observaron estancias más prolongadas en los menores con diagnóstico psicopatológico y con mayor número de seguimientos en consultas especializadas. Con todo esto, el estado de salud de los menores institucionalizados se podría considerar, en líneas generales, adecuado. Según la literatura revisada, basada en los estudios de salud de los menores a su entrada en el sistema de protección, no existen diferencias significativas con otras series, a excepción de la alta patología ORL encontrada, con lo que podría pensarse que dicha diferencia es debida a la institucionalización. Es importante destacar la vulnerabilidad del grupo de 6-12 años, que, según los resultados obtenidos, agrupa mayor número de necesidades sanitarias, habida cuenta de que, según los expertos, es el que presenta más dificultades para la adopción de otras medidas de protección. 3)Controles y registros sanitarios Como resultados más relevantes hay que destacar que hasta en un 46.9% de los expedientes no constaba informe sanitario al ingreso, sin observarse diferencias entre centros. La existencia de cualquier tipo de registro sanitario interno en el centro se constató en un 22% de los expedientes, siendo más frecuente en los centros gestionados por órdenes religiosas. En cuanto al seguimiento en consultas especializadas, el 39.7% de los menores precisan revisión al menos en una consulta, de estos el 37.7% son seguidos en al menos dos de ellas. Hasta el 72.6% de los menores, en los que constaba el informe sanitario al ingreso, se encontraban en seguimiento especializado, lo que pone de manifiesto que la falta de realización del estudio sanitario al ingreso de los menores puede condicionar el infradiagnóstico de determinadas patologías. Como dato relevante es necesario destacar que se observan estancias más prolongadas de los menores con mayor demanda asistencial, a su vez, los menores en los que se objetiva la existencia de registro sanitario presentan estancias 4.52 meses mayores, en probable relación con mayores necesidades sanitarias. Hay que resaltar el contraste entre la falta de constancia de informes sanitarios al ingreso, así como, de las revisiones médicas de los menores frente a la alta demanda de atención especializada de los mismos constatada en las entrevistas con el personal de los centros, lo que pone de relieve las necesidades sanitarias específicas de estos menores. Esta falta de registros sanitarios se ha atribuido, en otros estudios, a la alta movilidad de los menores en el sistema de protección, la variabilidad de cuidadores y a la falta de adaptación del sistema sanitario a la situación social de los menores (listas de espera, protocolos de derivación..). Por último, se observa una falta de homogenización respecto a la metodología empleada en los diferentes centros respecto de los registros sanitarios, lo que conlleva situaciones de inequidad dentro del sistema de protección estatal. 4)Análisis de los factores de riesgo sanitario Se analizaron los factores de riesgo sanitario atendiendo a las posibles diferencias existentes según la nacionalidad de los menores. El 43.5% de los menores estudiados fueron MENA, los cuales presentaban estancias significativamente más cortas respecto al grupo de españoles, así como, una edad media mayor. Las cifras de sobrepeso y obesidad son del 18.8%, siendo este grupo significativamente mayor entre los menores autóctonos. En el 28.1% de los menores se detecta algún tipo de distocia social, sin objetivarse diferencias entre grupos. Estas cifras contrastan con el porcentaje de menores con algún diagnóstico psicopatológico, 13.4%, cifra significativamente menor entre los MENA. Los estudios realizados a este respecto revelan una realidad similar a la detectada en este trabajo, en las que las cifras de detección de conductas disrruptivas contrasta con los menores en tratamiento psicoterápico, apuntando a un infradiagnóstico de procesos internalizantes en los menores, realidad más evidente en los MENA condicionados por factores idiomáticos y culturales. La prevalencia de consumo de drogas es de un 44.4%, siendo mayoritario el grupo de consumidores de varias drogas. Es significativamente mayor el consumos de sustancias en grupo de MENA que llega a ser del 56.7%, algo inferiores a otros estudios realizados en la misma población en nuestro medio. Comparando estos datos con los existentes respecto al consumo de sustancias a nivel nacional e internacional en adolescentes, se aprecian cifras de consumo superiores que en la muestra objeto de estudio. De los menores escolarizados, solo el 40% tienen un rendimiento escolar adecuado a su edad, siendo esta cifra significativamente inferior en los menores extranjeros. La asociación con el tiempo de las variables estudiadas resulta significativa respecto al consumo de drogas, que cuenta con estancias más cortas en los centros, así como, a la peor integración escolar, que arroja resultados en el mismo sentido. Con todo lo expuesto, hay que resaltar que la población en el sistema de protección presenta mejores cifras que la población general en el caso del estado nutricional y del consumo de sustancias, resultados que revelan que ambos son problemas de salud pública. Los principales factores de riesgo sociosanitario de los menores en el sistema de protección, respecto a la población general, encontrados son las conductas disrruptivas, así como, el bajo rendimiento escolar. Las diferencias observadas entre ambos grupos ponen de manifiesto el gran reto que constituye la atención adecuada en términos, sanitarios, sociales y educativos de los menores extranjeros no acompañados que ingresan en el sistema de protección, ya que presentan necesidades muy dispares a las de la población infantil en riesgo social acogida en dicho sistema. CONCLUSIONES Con todo lo expuesto anteriormente, las conclusiones del trabajo revisado son, cito literalmente: 1)El estado de salud de los menores institucionalizados se puede considerar, en líneas generales adecuado, aunque, la existencia de problemas de salud físicos y psíquicos específicos obliga a una atención pediátrica protocolizada y centrada en la detección y abordaje de los mismos. 2)El grupo de menores de 6 a 12 años debe ser considerado como de alto riesgo en el marco de la institucionalización, dadas las altas tasas de necesidades sanitarias y sociales detectadas. 3)Consideramos imprescindible la elaboración de protocolos sanitarios específicos de valoración y seguimiento de los menores institucionalizados, así como, la sistematización y registro de los mismos, para dotarles de una historia clínica coherente y adecuada a sus circunstancias sociales. 4)Es necesaria la elaboración de planes específicos de atención a los Menores Extranjeros no Acompañados en términos sanitarios, educativos y sociales para una adecuada atención de los mismos, dadas las diferencias encontradas con el grupo de menores autóctonos en todos los aspectos analizados. 5)Aunque somos conscientes de las dificultades que entraña legislar sobre esta materia, creemos que, a la luz de los resultados obtenidos y otras experiencias similares de países de nuestro entorno, se deben tener en cuenta los resultados que proceden de investigaciones como la que presentamos para la elaboración de una legislación acorde con la realidad de este grupo social. APÉNDICE Como parte del cumplimiento de los objetivos planteados inicialmente (objetivo 6), en el trabajose incluye un informe que se presentó en Febrero del 2012 a la Delegación de Igualdad y Bienestar Social de Granada. Se trata de un resumen de los resultados más destacados, adjuntado la bibliografía más relevante, y que concluye con unas propuestas de mejora, según los datos obtenidos y analizados, y en la que se llegaron a tres acuerdos que cito literalmente: 1) Realización de una reunión informativa con los técnicos del Servicio de Protección de Menores de la Delegación, así como, con el personal de cada centro para informar sobre los resultados del estudio y analizar conjuntamente aquellas situaciones suceptibles de cambio. 2) Asesoramiento y orientación en las actividades de promoción de salud iniciadas en algunos centros a través del programa ¿Forma joven¿. 3) Mantener de reuniones formativas e informativas con los pediatras del área de gestión sanitaria para la presentación de la guía de ¿Salud de los niños atendidos por el sistema de protección a la infancia¿.