Litiasis renal cálcica y pérdida de masa ósea. Aplicación de marcadores en el diagnóstico y control terapéutico

Resumen

.- Introducción La litiasis de composición cálcica predomina hasta en el 80% de los pacientes con cálculos renales y presenta una elevada prevalencia e incidencia anual, siendo considerada como una ¿enfermedad de las civilizaciones¿. Afecta de una manera más frecuente al hombre con respecto a la mujer y supone un gasto sanitario elevado derivado de asistencia a urgencias, ingreso hospitalario y tratamiento médico e instrumental. La pérdida de densidad mineral ósea es una de las enfermedades óseas que con más frecuencia afecta a la población mundial, más frecuente en las mujeres que en los hombres y supone una causa frecuente de fractura ósea y de aumento de la morbimortalidad. La pérdida de densidad mineral se produce de forma progresiva y en muchas ocasiones su diagnóstico se lleva a cabo cuando se ha producido una fractura espontánea o ante mínimo traumatismo. Desde hace algunos años, distintos autores han intentado relacionar ambas patologías, e incluso en la clasificación de la hipercalciuria de Pak, uno de los subtipos da un protagonismo al hueso como causante de la pérdida renal de calcio. El objetivo de esta tesis doctoral es estudiar las principales alteraciones metabólicas y óseas en pacientes con litiasis renal cálcica y evaluar los resultados del tratamiento a largo plazo con bifosfonatos y tiacidas, haciendo especial hincapié en la recidiva litiásica, la densidad mineral ósea y los marcadores séricos y urinarios de remodelado óseo. .- Pacientes y métodos Hemos realizado diferentes estudios en distintas etapas con pacientes litiásicos. Se ha estudiado en primer lugar las principales alteraciones metabólicas en un grupo de pacientes con litiasis de diferente composición, cálcica y no cálcica. Posteriormente hemos evaluado el resultado del tratamiento con tiacidas en pacientes con litiasis cálcica y en un estudio preliminar se evalúan los resultados del tratamiento con alendronato de pacientes con litiasis cálcica y pérdida de densidad mineral ósea. Más adelante hemos realizado un estudio exclusivamente en pacientes con litiasis cálcica, analizando marcadores de remodelado óseo, densidad mineral ósea y parámetros metabólicos urinarios. Finalmente en pacientes con litiasis cálcica y recidiva moderada o grave hemos analizado la evolución clínica y analítica tras 3 años de tratamiento con alendronato y tiacidas. .- Resultados Los pacientes con litiasis urinaria presentan en el 80% de los casos una o más alteraciones metabólicas, siendo la hipercalciuria la más frecuente. En este tipo de pacientes con litiasis cálcica e hipercalciuria las tiacidas se han mostrado unos fármacos eficaces en la reducción de la excreción de calcio urinario y en el control de la recidiva litiásica, controlando la enfermedad aproximadamente en el 80% de los pacientes tras la asociación o no con citrato potásico. Hemos observado que los pacientes con litiasis cálcica y recidiva grave presentan una mayor pérdida de densidad mineral ósea que los pacientes con recidiva leve o sin litiasis. Además, en estos pacientes está elevada de forma más significativa la calciuria de 24 horas y la calciuria de ayunas, que se corresponde además con una elevación más importante de los marcadores de remodelado óseo. La calciuria, el cociente calcio/creatinina y la citraturia son marcadores que determinan la existencia de actividad litogénica elevada. El cociente calcio/creatinina de ayunas se ha mostrado como un buen marcador de pérdida de densidad mineral ósea cuando se encuentra elevado en orina. .- Discusión La relación entre litiasis cálcica recidivante, hipercalciuria y pérdida de densidad mineral ósea se puede explicar por diferentes mecanismos. El balance negativo de calcio en el hueso produce una disminución de la densidad mineral ósea, un aumento de los marcadores de resorción ósea, un aumento del calcio sérico y por tanto aumenta su excreción urinaria facilitando la predisposición para la formación de litiasis cálcica. En un pequeño porcentaje de pacientes puede ocurrir que exista un defecto tubular que provoque una pérdida de calcio urinario, con un descenso del calcio sérico con elevación de la PTH que provoca un aumento de la resorción ósea. Otros factores pueden estar implicados en la pérdida de densidad mineral ósea como el hiperparatiroidismo primario y los estados de acidosis metabólica provocados por diferentes etiologías. El tratamiento con inhibidores de la resorción ósea (bifosfonatos) y diúreticos tiacídicos ahorradores de calcio, provocan la estabilización del balance de calcio, disminución de la calciuria y de los marcadores de resorción ósea, estabilización de la enfermedad litiásica y mejoría de la densidad mineral ósea .- Conclusión Los pacientes con litiasis cálcica recidivante e hipercalciuria presentan pérdida de densidad mineral ósea, elevación del marcador de resorción ósea ß-crosslaps, aumento de la calciuria de ayunas y del cociente calcio/citrato, siendo éstos los principales determinantes de actividad litogénica grave. El tratamiento asociado de bifosfonatos y tiacidas es útil en el control simultáneo de ambas patologías