Valor diagnostico de la monitorizacion continua de la presion intracraneal en pacientes con alteracion en la dinamica del liquido cefalorraquideo

Resumen

La monitorización de la presión intracraneal (PIC) ha constituido y constituye aún hoy en día uno de los pilares en el manejo del TCE grave. En esta patología el conocimiento de la cifra de PIC del paciente, unido a otros datos, permite un tratamiento mucho más eficaz y ajustado. Sin embargo, no solo en el campo del traumatismo craneoencefálico grave la PIC es un dato de utilidad. Existen múltiples patologías en las cuales la presión intracraneal puede verse alterada y donde la monitorización de la misma puede ser de utilidad. Se trata de procesos en los que las cifras de PIC puntualmente pueden ser normales, pero en los que un registro continuo de ella puede demostrar una serie de anomalías. En estas patologías es preciso obtener registros gráficos continuos y prolongados para evidenciar alteraciones. De modo general, podríamos decir que cualquier proceso en el que se sospechen alteraciones en la dinámica del líquido cefalorraquídeo (LCR) es susceptible de ser evaluado mediante un registro continuo de la PIC. De este modo, cuadros como la hidrocefalia crónica del adulto (idiopática o secundaria), los quistes aracnoideos sintomáticos, las estenosis del acueducto de Silvio de larga evolución, la hipertensión intracraneal benigna, las ventriculomegalias del adulto o las disfunciones valvulares pueden beneficiarse de este tipo de estudio. El objetivo principal de esta tesis es evaluar el valor diagnóstico del registro continuo de PIC en pacientes con alteraciones en la dinámica de LCR intracraneal y establecer parámetros objetivos del mismo que permitan definir probabilidad de respuesta al tratamiento. Como objetivos secundarios se persigue: - Determinar la seguridad de la monitorización continua de PIC con sensor intraparenquimatoso en pacientes no agudos. - Estudiar el comportamiento de la PIC en diversas patologías y establecer si es posible, patrones de registro en cada una de ellas. - Evaluar el significado de los diferentes tipos de onda así como sus posibles implicaciones pronósticas. - Evaluar la calidad del registro obtenido con el sistema elegido. - Evaluar la utilidad de la clínica y la radiología para diagnosticar los trastornos de la dinámica del LCR Se recogen datos clínicos, radiologicos y de monitorizacion de 106 pacientes con sospecha de alteracion en la dinamica del LCR y se evalua el grado de mejoría en términos clínicos, radiológicos, oftalmológicos (si procede) y de monitorización de PIC (si se ha realizado) a los seis meses al menos de la monitorización, así como las complicaciones de la monitorización. Para la monitorizacion se utiliza un sensor intraparenquimatoso y un software de recogida y representacion de los datos desarrollado por el autor y registrado en el registro de la propiedad intelectual denominado neuroPICture. Los pacientes se agrupan en cinco categorías diagnósticas y se analizan por separado: hidrocefalia crónica del adulto, disfunción valvular, hipertensión intracraneal benigna, ventriculomegalia y quistes aracnoideos. Finalmente se analizan determinados parámetros de la monitorización y su valor diagnóstico en la serie completa: valor de PIC media, amplitud del registro, análisis morfológico del registro, y datos clínicos y radiologicos. De igual modo se analizan las complicaciones relacionadas con la monitorización. Tras la revisión de los casos presentados y de la literatura en torno al tema, podemos finalmente dar respuesta a las hipótesis planteadas: HIPÓTESIS 1: El uso de la monitorización de PIC permite seleccionar adecuadamente los pacientes candidatos a derivación de LCR o revisión del sistema: la selección de los pacientes para cirugía siguiendo criterios de monitorización de PIC ha obtenido un 83% de mejoría globalmente. Teniendo en cuenta que los casos seleccionados para monitorización son casos complejos, en los que ningún otro método diagnóstico había sido capaz de indicar la intervención quirúrgica, este elevado porcentaje de mejoría (verdaderos positivos) cobra especial importancia. HIPÓTESIS 2: La monitorización con sensor intraparenquimatoso es un método seguro para el paciente (objetivo secundario 1): la ausencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento de monitorización, con mortalidad y morbilidad cero, confirman la seguridad de este método de registro. La realización de monitorizaciones muy prolongadas supone que se trata de un procedimiento bien tolerado por el paciente. HIPÓTESIS 3: El sistema de recogida de datos (sensor intraparenquimatoso Camino® y software neuroPICture©) permite la obtención de un registro adecuado y válido (objetivo secundario 2): los registros obtenidos mediante el sistema de monitorización han resultado adecuados para la valoración del trazado. La velocidad de registro (20 cms/hora) y su amplitud han permitido la identificación de ondas A y B en los casos en los que se han producido. Las utilidades del software han sido de utilidad para el cálculo de los diversos parámetros que se describen en esta tesis. HIPÓTESIS 4: Existen patrones de registro similares en los distintos tipos de patologías (objetivo secundario 2): al dividir el total de los pacientes en grupos diagnósticos se reduce el número de sujetos en cada uno de ellos lo que dificulta poder extraer conclusiones acerca de si existen patrones de registros similares para cada grupo de patologías. No obstante, podríamos definir los registros en cada uno de los grupos de la siguiente forma: - HCA: es poco frecuente encontrar en estos pacientes PIC medias por encima de la normalidad. Es asimismo infrecuente encontrar ondas A, y de hacerlo aparecen como ondas preplateau. Las ondas B son el hallazgo más frecuente y las de baja amplitud predominan. - Disfunción valvular: es más frecuente encontrar en este grupo PIC medias por encima del límite de la normalidad, pero cifras inferiores pueden presentar registros muy patológicos. Son frecuentes las ondas A, tanto plateau como preplateau, así como las ondas B de alta y baja amplitud, en el contexto de registros con gran porcentaje del trazado patológico y no necesariamente en el contexto de una PIC media elevada, como se ha comentado. - HIB: en este grupo, como en el anterior, es también más frecuente encontrar PIC medias anormales, así como ondas A de preplateau y plateau, así como ondas B de alta amplitud, e igualmente pueden verse registros con ondas A y PIC medias dentro de la normalidad. Un porcentaje significativo del trazado suele ser patológico. - Ventriculomegalia: no es excepcional encontrar PIC medias por encima de la normalidad, como en la HCA, pero tampoco es tan frecuente como en los dos grupos anteriores. Pueden encontrarse ondas A, generalmente preplateau y las ondas B que suelen detectarse son tanto de alta como de baja amplitud. Las anormalidades en el trazado suelen verse en porcentajes muy significativos del mismo. - Quistes aracnoideos: la serie es demasiado corta para extraer conclusiones. La justificación de la mayor presencia de ondas tipo A en los grupos de disfunción valvular e HIB podría estribar en el hecho de que en este tipo de pacientes es más frecuente que en otros grupos diagnósticos que existan cambios en las propiedades viscoelásticas del cerebro y por tanto, la curva de presión volumen se encuentra más alterada. HIPÓTESIS 5: Determinados parámetros del registro implican una mayor posibilidad de respuesta al tratamiento (objetivo secundario 4): aunque no se han obtenido datos estadísticamente significativos que correlacionen la respuesta al tratamiento y los parámetros de la monitorización, del análisis de la serie se desprende que existen una serie de parámetros de la monitorización cuya presencia pudiera relacionarse con una mejor respuesta al tratamiento. Dichos parámetros serían: - PIC media: una PIC media superior a 15 mmHg indica un trastorno severo en la dinámica del LCR y la mejoría es mayor en este grupo de pacientes que en otros. Las distintas cifras de PIC media se relacionan con la obtención de registros patológicos desde un punto de vista morfológico de forma estadísticamente significativa, pero cifras normales de PIC no excluyen esta situación. Por lo tanto no es un dato que se pueda valorar aisladamente. - Presencia de ondas A: el porcentaje de pacientes que mejoran tras la cirugía tiende a ser mayor en aquellos pacientes que presentan ondas A en el registro, tanto preplateau como plateau. - Ondas B de alta amplitud: la presencia de ondas B de alta amplitud predominantes en el trazado también parece predisponer a obtener un mayor porcentaje de buenos resultados, aunque en menor medida que las ondas A. - Amplitud del registro: aunque no resulta significativo, existe una tendencia a que los pacientes con registros de amplitud superior a 5 mmHg presenten mejoría en un porcentaje más elevado de casos que el resto. La amplitud superior a 5 mmHg se relaciona con registros patológicos desde el punto de vista morfológico de forma estadísticamente significativa. HIPOTESIS 6: El valor diagnóstico de la clínica y la radiología es limitado en muchos casos de trastornos de la dinámica del LCR (objetivo secundario 5): en la serie presentada, y a excepción de la presencia de papiledema, relacionado en todos los casos con registros anormales y PIC muy elevada, ningún síntoma ni signo clínico es capaz de predecir la anormalidad del registro de PIC. De igual forma, las imágenes radiológicas tampoco se correlacionan bien con la obtención de registros anormales, por lo que no deben descartarse situaciones de alteración en la dinámica del LCR, e incluso de hipertensión intracraneal, en base solo a pruebas radiológicas. La clínica y la radiología, en determinadas ocasiones, deben hacer sospechar situaciones anormales que finalmente deben ser diagnosticadas mediante una monitorización de PIC.