Modelo clínico para descartar trombosis venosa profunda de miembros inferiores sin estudios de imagen

Resumen

INTRODUCCIÓN Los modelos clínicos han demostrado su utilidad en la estratificación de los pacientes con trombosis venosa profunda de los miembros inferiores (TVPMI). La exclusión de la TVPMI sin realizar una técnica de imagen urgente mediante la combinación de una baja probabilidad clínica y un dímero D negativo está aceptada por ser segura y costoefectiva. Sin embargo, estos modelos no están exentos de inconvenientes. Ciertas variables pueden no ser extrapolables a poblaciones de otras regiones o con otros perfiles de riesgo. Su utilización puede ser compleja, ya sea por problemas generados por los factores predictores (elevado número, variables combinadas, redundancia, subjetividad, heterogeneidad, etc.), por su forma de aplicarlos (primero se calcula la probabilidad y, en un segundo paso, se actúa en función del resultado obtenido tras determinar el dímero D) por los diferentes criterios de exclusión utilizados o por el área de trabajo donde se utiliza el modelo (área de urgencias, servicios de radiología, pacientes hospitalizados, etc.). OBJETIVO Elaborar un modelo clínico diseñado específicamente para la exclusión del diagnóstico de TVPMI en un área hospitalaria de urgencias y que resuelva los inconvenientes de los modelos actuales. PACIENTES Y MÉTODOS Desde el 1 de enero de 1998 hasta el 31 de diciembre de 2002 se analizaron todos los pacientes que acudieron al área de urgencias del Complejo Hospitalario de Jaén con sospecha clínica de TVPMI. Se recogieron: factores de riesgo, datos clínicos, la exploración física, el dímero D y el resultado de la ecografía-doppler. El dímero D se determinó mediante un método de inmunoensayo (Nycocard® D-Dimer). La ecografía (Philips P-700 Duplex Scanner, con sonda de 5 a 7'5 MHz) se consideró positiva ante la ausencia de compresibilidad se cualquier segmento del sistema venoso profundo proximal o distal. Se realizó un análisis univariante (test de la chi cuadrado) en relación a la presencia o ausencia de TVPMI. Las variables significativas se incluyeron en un análisis multivariante (regresión logística). Las variables independientes resultantes (y su ponderación) compusieron el modelo clínico. Se calculó un punto de corte que diferenciaba los pacientes con TVPMI improbable (en los que el diagnóstico se podría excluir sin realizar técnicas de imagen) de aquéllos con TVPMI probable (en los que sería más eficiente la realización de pruebas de imagen). La eficacia del modelo se comprobó analizando el área bajo la curva (curvas ROC), la sensibilidad, el valor predictivo negativo, los falsos negativos y el porcentaje de pacientes discriminados. RESULTADOS Se incluyeron en el análisis 611 pacientes, de los que en 263 (43 %) se confirmó el diagnóstico de TVPMI. Se obtuvieron 6 factores predictivos independientes: dímero D positivo (3 puntos), aumento de tamaño del miembro sintomático (2 puntos), edad igual o mayor de 65 años (1 punto), hospitalización en los 6 meses previos (1 punto), obesidad (-1 punto) y fiebre termometrada (-1 punto). EL AUC fue de 0'807. Los pacientes con una puntuación igual o inferior a -1 fueron incluidos en el grupo de TVP improbable (sensibilidad 100 %, valor predictivo negativo 100 %). Esta puntuación discriminaba a un 4,9 % del total de la población, con un 0 % de falsos negativos. La capacidad discriminativa y la seguridad del modelo propuesto fue similar al resto de modelos analizados. CONCLUSIONES Se propone un modelo con pocos factores predictores y de fácil aplicación que permite la identificación de pacientes con bajo riesgo de padecer TVPMI que no precisarían de estudios de imagen urgente. El modelo se ha mostrado tan seguro y eficaz como los ya publicados, mejorando algunos de sus inconvenientes. No obstante, debe de ser validado antes de su incorporación a la práctica clínica.