Utilidad de la tomografía de positrones con 18f-fluordesoxiglucosa en la valoración de malignidad de lesiones vesiculares sospechosas o con confirmación de la malignidad

Resumen

El Cáncer de Vesícula (CV) es la neoplasia más frecuente de tracto biliar. Es un tumor predominantemente epitelial que se origina en la mucosa de la pared vesicular. Esta neoplasia sigue teniendo un mal pronóstico, hecho que es debido a su evolución indolente, que condiciona un diagnóstico tardío, y a la falta de conocimiento de su etiología y la escasa capacidad de predicción epidemiológica. Pese a las innovaciones fármaco-terapéuticas persiste una alta tasa de mortalidad que puede deberse a lo infrecuente de esta patología, que limita la experiencia en el manejo de la misma. El CV disemina con rapidez a través de metástasis ganglionares, hemáticas e invasión directa del parénquima hepático. Del mismo modo que otros tumores de vías biliares tiene una gran propensión a su diseminación peritoneal tras una siembra postcirugía, así como al desarrollo de implantes en los trayectos de biopsia, las heridas quirúrgicas y la cavidad peritoneal. El diagnóstico de la enfermedad es tardío por la inexistencia de estrategias de cribado efectivas, la falta de signos de alerta precoz y lo inespecífico de los síntomas en fases iniciales. Clínicamente suele cursar con dolor, Ictericia y fiebre. Cuando éstos están presentes suele existir enfermedad avanzada. En cuanto a las opciones terapéuticas el único tratamiento curativo es la cirugía, pero la complicación anatómica del sistema porto-hepático, la elevada morbi-mortalidad de las resecciones hepáticas, la ausencia de un tratamiento quimioterápico efectivo, y su diagnóstico tardío limitan las opciones quirúrgicas y justifican la elevada mortalidad de este tipo de neoplasias. El 75% de los pacientes se diagnostican en fases avanzadas de la enfermedad y la supervivencia a los 5 años varía del 4-12%. El pronóstico de estos pacientes parece mejorar cuando se realiza un diagnóstico precoz, por un diagnóstico incidental o cuando se trata de un hallazgo histológico de una pieza de colecistectomía por otra causa. De hecho el diagnostico tumoral en estadio I hace que la supervivencia a 5 años pueda alcanzar el 100%. Cuando se realiza un diagnóstico preoperatorio de CV es precisa una estadificación cuidadosa, habitualmente mediante técnicas de imagen: ecografía, tomografía axial computerizada (TAC), Colangiorresonancia, Resonancia Magnética (RM), tomografía de positrones o Endoscopia Retrógrada con cepillado. Esta estadificación debe realizarse preferiblemente por medios no invasivos, dado que las biopsias percutáneas deben evitarse por el riesgo elevado de diseminación derivado de las mismas. Habitualmente el diagnóstico por imagen de este tipo de neoplasias se inicia y realiza fundamentalmente mediante ecografía. Otras técnicas radiológicas como la TAC, la RM y sus variantes de exploración del hemiabdomen superior son igualmente útiles. La Medicina Nuclear basa su capacidad diagnóstica en la realización de estudios funcionales de imagen. En este contexto, la aparición y uso de la Tomografía por Emisión de Positrones con 18F- Fluor-2-desoxiglucosa (FDG) en oncología, pese a lo reciente, es francamente amplio. Sin embargo no está establecido de modo definitivo el papel de esta nueva tecnología en el estudio de los tumores vesiculares. La hipótesis del presente trabajo de investigación se encuadra en el contexto de la incertidumbre diagnóstica en torno al cáncer de vesícula sobre si la tomografía de positrones con FDG es una técnica de imagen diagnóstica potencialmente útil para el estudio de lesiones vesiculares sospechosas de malignidad o no claramente filiadas, definiendo las características de malignidad o benignidad de las mismas; si es capaz de estadificar adecuadamente a los pacientes con cáncer vesícula y definir la operabilidad o inoperabilidad de los mismos al delimitar la extensión de la enfermedad, así como si puede reestadificar correctamente a los pacientes diagnosticados de cáncer de vesícula incidental tras una colecistectomía realizada por otras causas, sin sospecha inicial de afectación tumoral, o en pacientes con una neoplasia ya conocida. La presente Tesis Doctoral pretende determinar la utilidad del empleo de la tomografía de positrones con FDG en el estudio del cáncer de vesícula en las diferentes situaciones clínicas del mismo. Se realiza un estudio de análisis prospectivo con reclutamiento secuencial no aleatorizado y se determinan los análisis estadísticos adecuados. De los resultados obtenidos se puede concluir que la tomografía por emisión de positrones con FDG es un procedimiento útil en la valoración de lesiones de la vesícula biliar en el grupo de pacientes de estadificación prequirúrgica, siendo capaz de diferenciar entre la benignidad o malignidad de las mismas, con al menos la misma o mayor precisión que las técnicas de imagen convencional. La tomografía por emisión de positrones con FDG tiene unos valores globales de sensibilidad del 95,45%, una especificidad del 70% y una precisión global del 83,33%. Las imágenes de PET obtenidas con equipos híbridos de PET-TAC mejora significativamente la precisión diagnóstica de extensión local de la enfermedad, consiguiendo una sensibilidad y un VPN del 100%, por lo que un estudio negativo excluye la existencia de malignidad. La interpretación del valor de SUVmax para la determinación de la malignidad o benignidad de una lesión vesicular ha de tener un carácter orientativo y de apoyo complementario a la valoración visual de las imágenes. En la evaluación de la presencia de enfermedad local en pacientes con diagnóstico incidental de CV, o ante la sospecha de recidiva en un paciente con CV conocido, la tomografía de positrones con FDG da resultados, cuando menos, similares a los referidos en el grupo de estadificación prequirúrgica, delimitando con precisión la existencia o no de enfermedad tumoral en el lecho quirúrgico. En lo que a la afectación ganglionar en los grupos de estadificación prequirúrgica se refiere, la tomografía de positrones muestra resultados discretos con sensibilidad del 76,92% y especificidad del 95,65% que nos obligan a ser cautos a la hora de valorar las imágenes, aunque sus resultados siguen siendo mejores que las técnicas de imagen convencional. La precisión diagnóstica de la tomografía de positrones para considerar la presencia de actividad metastásica es excelente, y la utilización de tomógrafos híbridos supone una mejora significativa en sus resultados. La tomografía de positrones con FDG permite identificar un 42,8% de pacientes con enfermedad metastásica no sospechada, que conlleva a un cambio en la actitud terapéutica del paciente con el correspondiente impacto clínico y económico que de ello se deriva.