Analisis de la utilizacion de nuevas tecnologias en sanidadel caso del VIH/SIDA y los antiretrovirales

Abstract

Introducción En la dinámica de la difusión de nuevas tecnologías sanitarias intervienen intrínsecamente aspectos culturales y barreras de los sistemas sanitarios que dificultan su uso efectivo y hacen imprevisible la implementación de una determinada tecnología en un ámbito y contexto determinado. Una aproximación para el estudio de este fenómeno es el análisis de la eficiencia de manera longitudinal. Si la evaluación económica transversal (estudios coste-efectividad, coste-utilidad estáticos) se pregunta sobre la eficiencia de los servicios sanitarios en un momento concreto del tiempo, la longitudinal se interroga por la dinámica de la tecnología o su impacto a lo largo del tiempo y su sobreutilización, infrautilización y mala utilización por parte de los diferentes grupos poblacionales. En este contexto, los tratamientos antiretrovirales (TAR) para los pacientes portadores de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) son tecnologías atractivas para estudiar esta cuestión ya que pertenecen al grupo de las tecnologías sanitarias en fase de evolución rápida. Esto se ha expresado en la aparición, en un lapso de pocos años, de una amplia gama de combinaciones de fármacos y de esquemas de tratamiento. Esta elección se justifica además por tratarse de una patología socialmente relevante, con información de cierta calidad sobre actividad y resultados, y que en la última década ha experimentado grandes avances en los tratamientos disponibles, con importantes cambios en su manejo y mejoras en los resultados para los pacientes. Objetivos generales -Estimar y evaluar la tendencia del nivel de salud (utilizando los años de vida ajustados por discapacidad -) de las personas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA) en Andalucía durante 1983 y 2004. -Efectuar una evaluación económica del TARGA, mediante un análisis coste-utilidad. Objetivos específicos 1) Describir y analizar la incidencia de VIH/SIDA ajustada por edad de los hombres y mujeres durante 1983 y 2004 y determinar los periodos en los cuales se observan cambios en las tendencias. 2) Describir y analizar la tasa de mortalidad ajustadas por edad de los hombres y mujeres durante 1983 y 2004 y determinar los periodos en los cuales se observan cambios en las tendencias. 3) Calcular el nivel de salud (carga de enfermedad) utilizando los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) para los hombres y mujeres con VIH/SIDA en Andalucía y determinar los periodos en los cuales se observan cambios en las tendencias. 4) Describir la variabilidad en las tasas de mortalidad por VIH/SIDA ajustadas por edad, entre las provincias de Andalucía, diferenciadas por sexo, antes de las TARGA (antes de 1996), uso limitado de TARGA (1997 y 1998) y TARGA (después de 1998). 5) Determinar los factores asociados a la mejora de la carga de enfermedad de las personas con VIH/SIDA en Andalucía. 6) Efectuar un análisis coste-utilidad de las TARGA Metodología Diseño. Estudio de cohortes. Para el objetivo 4, se ha efectuado un estudio ecológico. Sujetos de estudio. 8800 sujetos incluidos en el registro de SIDA de Andalucía entre 1983-2004. Para el objetivo 4, la unidad de análisis fueron las provincias. Fuentes de datos. Los datos utilizados en este estudio provienen del Registro Andaluz de casos de SIDA. Análisis de los datos. ¿ Para el cálculo de la tasa de mortalidad ajustada por edad para los hombres y para las mujeres se utilizó el método directo. ¿ Para el cálculo de los períodos en los cuales se observan cambios en las tendencias se realizó un análisis de regresión de joinpoint. ¿ Para la descripción de la variabilidad entre las provincias se describieron las frecuencias absolutas las tasas de mortalidad por género y por provincia y las razones de incidencia estandarizada (RET) y el exceso de tasas. ¿ Para determinar las factores asociados a la mejora de la carga de enfermedad se efectuó un análisis multivariante con regresión lineal desagregado por sexo. ¿ Para el análisis coste-utilidad, se calculó el coste de cada alternativa (Se utilizó como base el coste directo por mes de tratamiento de la revisión bibliográfica), el coste marginal, la utilidad, la utilidad marginal y el índice coste/ utilidad. Finalmente se calculó el parámetro coste/ utilidad marginal, y se efectuó un análisis de sensibilidad de una vía con las variables coste del TARGA y la utilidad (AVAD). Resultados Objetivo 1. La incidencia de VIH/SIDA de las mujeres aumentó entre 1983-1996 con un porcentaje de cambio anual (PCA) de 26,4% (p<0.001) y disminuyó un 37.04% (p<0.001) entre 1996-2003. La incidencia para los hombres aumentó en el período 1983-1995 con un PCA de 40,6% (p<0.001) y disminuyó entre 1995-2003 en un 30.12% (p<0.001). Objetivo 2. Con respecto a tasa de mortalidad por VIH/SIDA, las mujeres presentaron un aumento de un 70,4% en el periodo 1983-1991 (sin significación estadística), seguido por una desaceleración en el aumento del 24,4% en 1991-1996% (p<0.001) y una disminución del 38,1% en el periodo 1996-2003 (p<0.001). Los hombres presentaron un aumento de la tasa de mortalidad de un 60,2% en 1983-1991 (p<0.001), seguido por una desaceleración en el aumento del 17,3% en 1991-1995% (p<0.001) y una disminución del 24,0% en 1995-2003 (p<0.001). Objetivo 3. los AVAD en las mujeres aumentaron con un PCA de 66% en el periodo 1983-1994 (p<0.001), con una disminución de los mismos en el periodo 1994-1997 (p<0.001) con un PCA de 2%. Los AVAD en los hombres aumentaron un PCA de 100.22% en el periodo 1983-1992 (p<0.001), con una disminución de los mismos en el periodo 1992-1997 (p<0.001) con un PCA 9%. Objetivo 4. En las mujeres, Almería y Málaga aparecen de manera consistente en el periodo pre-TARGA, uso limitado de TARGA y TARGA, como las provincias con mayores tasas de mortalidad a las esperadas. Sevilla destaca por ser la provincia que presenta menores tasas a las esperadas en los 3 periodos. Jaén y Granada, también presentaron menores tasas a las esperadas en el primer y último periodo. Córdoba, por su parte, se distingue por ser la provincia con una mayor mejora en sus tasas con respecto a las demás provincias entre los periodos estudiados. La variabilidad de los hombres es diferente a la de las mujeres, con menos provincias que presentan tasas menores a las esperadas para los 3 periodos. Solo Málaga presenta mayores tasas a las esperadas en los 3 periodos. Cádiz presenta mayores tasas a las esperadas en el periodo pre-TARGA y uso limitado de TARGA, pero se desmarca en el periodo TARGA. Objetivo 5. Para las mujeres se encontró un modelo que explicó el 24,5% (R2=0,245) de la carga de enfermedad, menor AVAD se encontró asociado a no ser UDVP, la provincia de residencia, estar diagnosticado en el periodo TARGA y tener menos edad en el momento del diagnóstico. Para los hombres se encontró un modelo que explicó el 25,2% (R2=0,252), una menor carga de enfermedad, se encontró asociado con no ser UDVP, la provincia de residencia, estar diagnosticado en el periodo TARGA y tener menos edad en el momento del diagnóstico. Objetivo 6. La alternativa seleccionada fue las TARGA; el ratio coste/utilidad incremental por AVAD de las TARGA fue de 16500.96 con respecto al pre-TARGA y de 39170.26 para uso limitado de TARGA. En el análisis de sensibilidad se ha constatado la robustez de las conclusiones. Conclusiones 1. La incidencia de VIH/SIDA de las mujeres aumentó en 1983-1996 con un PCA de 26,4% y disminuyó en 1996-2003 con un PCA de 37.04%. La incidencia de VIH/SIDA para los hombres aumentó en 1983-1995 con un PCA de 40,6% y disminuyó para 1995-2003 con un PCA de 30.12%. 2. La tasa de mortalidad por VIH/SIDA de las mujeres presentó un aumento de un 70,4% en el periodo entre 1983-1991, seguido por una desaceleración del 24,4% entre 1991-1996% y una disminución del 38,1% en 1996-2003. Para los hombres se encontró un aumento de un 60,2% en 1983-1991, seguido por una desaceleración de 17,3% entre 1991-1995% y una disminución del 24,0% en 1995-2003. 3. Los AVAD por VIH/SIDA en las mujeres aumentaron un 66% en 1983-1994 y disminuyeron un 2% en 1994-1997. Los AVAD en los hombres aumentaron un 100.22% en 1983-1992 y disminuyeron un 9% en el periodo 1992-1997. 4. Se ha encontrado variabilidad en las tasas entre las provincias andaluzas, en los 3 periodos estudiados (antes de las TARGA, uso limitado de TARGA y TARGA) y entre los hombres y las mujeres. 5. Una menor carga de enfermedad (AVAD), se explicó por no ser usuario de drogas vía parenteral, la provincia de residencia, estar diagnosticado en el periodo TARGA, tener menos edad en el momento del diagnóstico y tener unos mayores costes de tratamiento. 6. Las TARGA resultó una tecnología eficiente en Andalucía, con un coste/utilidad incremental por AVAD de € 16500.96 con respecto al pre-TARGA