Intervalo QTC como marcador de aterosclerosis subclínica en pacientes con lupus eritematoso sistémico

Resumen

Intervalo Qtc como marcador de aterosclerosis subclínica en pacientes con Lupus eritematoso sistémico INTRODUCCIÓN La prevalencia de aterosclerosis es mayor en pacientes con Lupus eritematoso sistémico (LES) que en la población general, llegando a ser hoy día una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Identificar los pacientes con LES y mayor riesgo cardiovascular es fundamental en el manejo de estos pacientes. Un intervalo QT prolongado en el electrocardiograma (EKG) es un parámetro fácil de adquirir y reproducir que se ha visto íntimamente ligado a la aterosclerosis así como a los eventos cardiovasculares en el seguimiento. Los pacientes con LES tienen un intervalo QTc más prolongado que la población general, sin embargo la relevancia clínica de este parámetro y su relación con la aterosclerosis en los pacientes con LES no ha sido estudiada. La velocidad de onda de pulso (VOP) carótido femoral es una medida bastante precisa de la rigidez arterial y de la aterosclerosis subclínica, estando estudiada su correlación con eventos cardiovasculares y mortalidad en grandes cohortes de pacientes, así como e subpoblaciones específicas. Nuestro objetivo es correlacionar el intervalo QT medido en el EKG con la aterosclerosis subclínica medida mediante la VOP carótido-femoral. MATERIAL Y MÉTODOS Planteamos un estudio trasversal que nos permita correlacionar el intervalo QTc en los pacientes lúpicos con la ateroesclerosis subclínica medida por la velocidad de onda del pulso. Criterios de inclusión: Se incluirá correlativamente a todas las pacientes mujeres afectadas por lupus mayores de 18 años, no embarazadas y todas de raza caucásica, atendidos actualmente en la consulta de enfermedades sistémicas del Hospital Virgen de las Nieves con el diagnóstico de lupus que cumplan al menos cuatro de los once criterios de la ACR que aceptaron ser incluidos en este estudio y que firmaron el consentimiento informado. Se tomaron como controles emparejado por sexo, edad y nivel de estudios reclutadas principalmente entre el personal no médico de nuestro hospital que pasó por un chequeo médico anual y que aceptaron participar. Una menor proporción de controles fueron reclutados del personal médico de nuestro centro. Criterios de exclusión: Se excluyó a las pacientes con menos de un año de seguimiento o los que no habían sido revisado al menos una vez durante el año anterior desde el comienzo del estudio. Se excluyeron a los pacientes con evidencias de cardiopatía, considerándose así historia o evidencia de infarto agudo de miocardio, definido por alteraciones electrocardiográficas, movilización de enzimas cardiacas e historia de dolor anginoso ( dos criterios) o con evidencia de infarto agudo de miocardio silente, pacientes con historia de angina de esfuerzo, aquellos con clínica de insuficiencia cardiaca, con soplo sugerente de valvulopatía significativa, pacientes con pericarditis de larga evolución. Del mismo modo se excluyeron a los pacientes con alguna causa exógena y corregible de prolongación del intervalo QTc tales como la toma de fármacos que prolongan el QT o los trastornos hidroelectrolíticos. También se excluirán a los pacientes que no se pueda obtener una medida fiable del intervalo QT entre los que se incluye a los pacientes en fibrilación auricular y con bloqueo de rama izquierda. Variables estudiadas y método De estos pacientes se obtuvo un electrocardiograma de doce derivaciones y se les analizó la velocidad de la onda de pulso, se obtuvo una muestra de sangre de la cual se analizo el hemograma y la bioquímica y una muestra de orina de 24 horas. Los electrocardiogramas fueron tomados por la misma máquina a pacientes y controles la velocidad del papel es de 25 mm/s la amplitud es de 10mm/M y serán analizados, manteniendo el ciego por parte de los analistas, analizándose entre otros parámetros la concordancia entre observadores además de otros parámetros como: intervalo QT y QT corregido por la fórmula de Bazzet medido en las derivaciones II y V5 en ciclos rítmicos desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T o del nadir de la onda T al unirse a la onda U en caso de existir esta, tomándose el valor más largo de cada ciclo. Otros parámetros a medir serán el intervalo PR y presencia de bloqueos AV de primer, segundo y tercer grado, intervalo QRS y presencia de bloqueos de rama y bloqueos incompletos de rama, signos de crecimiento de ventrículo izquierdo según los criterios de Sokolov, signos de crecimiento de ventrículo derecho, ondas Q patológicas, alteraciones del segmento ST o inversiones de la onda T. Otros datos que fueron recogidos de la historia de estos pacientes fue la edad, sexo, duración de la enfermedad, altura, presencia de factores de riesgo de ateroesclerosis como consumo de tabaco, hipertensión arterial, diabetes o dislipemia medidos los valores de LDL y HDL, otros datos como insuficiencia renal o presencia de síndrome nefrótico, triglicéridos, hemoglobina, anticuerpos anti DNA, complemento sérico. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Virgen de las Nieves Hospital Universitario y todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito. Los participantes fueron evaluados mediante una entrevista clínica estandarizada. Se tomó sangre en ayunas para pruebas bioquímicas e inmunológicas recogidas de manera rutinaria y procesadas utilizando las técnicas habituales por el laboratorio central de nuestro hospital. La actividad y el daño acumulado por el lupus en los pacientes fue evaluado empleando los índices SLEDAI y SDI) respectivamente. La rigidez arterial se evaluó mediante la medición de la VOP carótida- femoral utilizando un sistema dispositivo automático ( Complior® Analizar, desde ALAM -MEDICAL , Vincennes, Francia) por un solo operador ciego con respecto a la información del paciente. VOP se evaluó en sujetos en la posición supina por un sistema de tonometría que detecta las formas de onda de pulso de la carótida común derecha y las arterias femorales derecha automáticamente. La distancia recorrida por la onda del pulso se mide sobre la superficie del cuerpo como la distancia entre los 2 sitios de registro Fueron finalmente analizados 93 pacientes con lupus y 109 de los controles. El análisis estadístico empleo la versión 20 del paquete estadístico de SPSS. Las variables continuas fueron expresadas como medias + desviaciones estándar, la comparación de media entre los pacientes con lupus o entre los diversos subgrupos, se hicieron utilizando la t de student en los casos en los que se demostró que la variable seguía la normalidad, las variables categóricas fueron expresadas como porcentajes y el test de chí cuadrado fue utilizado para comparar esos porcentajes. Para evaluar la correlación entre variables cuantitativas se empleo el test de correlación de Pearson. Para estudiar la correlación entre las dos mediciones del intervalo QTc se empleo el test de Bland Altman y el coeficiente de correlación intraclase. RESULTADOS Las características basales del grupo tanto control como de pacientes con lupus, haciendo hincapié en los principales factores de riesgo de enfermedad ateroesclerótica, poniéndose de manifiesto una similitud importante con respecto a dichas características basales. Tampoco se aprecian diferencias estadisticamente significativas con respecto a las anormalidades electrocardiográficas, Mencionar que los pacientes con bloqueo de rama izquierda fueron excluidos del análisis posterior. Si existe una diferencia estadisticamente significativa respecto a la VOP, presencia del índrome metabólico a favor de los pacientes con lupus Los pacientes con lupus tienen un intervalo Qt corregido más prolongado que los individuos del grupo control, siendo estas diferencias estadísticamente significativa: 415+21.4 vs 407+19.1 p= 0.007 Posteriormente se estudio la concordancia en la medición del intervalo qtc entre los dos operadores, siendo el coeficiente de correlación intraclase de 0.764 (0.689–0.821) EEl intervalo QTc presenta una correlación estadísticamente significativa con la ateroesclerosis subclínica medida por la velocidad de onda del pulso siendo la r = 0.235; P = 0.02 Se realizó un análisis con regresión lineal múltiple mostrando que el intervalo QT es un predictor independiente de una mayor VOP, estando en nuestro estudio relacionado la VOP con la edad, presión arterial sistólica y con el QT. Coeficiente b Coeficiente parcial de correlación Error standard B p PAS 0.022 0.290 0.006 0.005 Edad mayor de 45 años 0.89 0.391 0.22 0.001 Intervalo QTc 0.01 0.210 0.005 0.046 CONCLUSIÓN El intervalo QTc presenta en los pacientes con LES una correlación clara con la ateroesclerosis subclínica, medida por la velocidad de onda de pulso, y esta a su vez ha demostrado estar más asociada a eventos cardiovasculares y mortalidad a medio y largo plazo en diversos subgrupos poblacionales. Es por lo que en nuestra opinión podrá ayudar al clínico a la correcta estratificación del riesgo cardiovascular, y así seleccionar a los pacientes en los cuales establecer estrategias más agresivas para el control de los factores de riesgo cardiovascular. Estudios prospectivos y con mayor numero muestral serian deseables en el futuro. BIBLIOGRAFÍA 1. Urowitz MB, Gladman DD, Tom BD, Ibáñez D, Farewell VT. Changing patternsin mortality and disease outcomes for patients with systemic lupus erythematosus. 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