Efectividad de la triple y doble terapia en practica clínica en VHC-NAIVE y retratadosImportancia de la fibrosis hepática. Datos del registro español

Resumen

INTRODUCCIÓN El virus de la hepatitis C es un problema de salud global. Se estima que en 2005 había 184 millones de personas en el mundo con anticuerpos anti-VHC positivo, encontrándose un incremento de la prevalencia del 2,3% respecto a 1990 (1). Así mismo, el VHC es responsable de 366000 muertes anuales debido al desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma (2). Durante décadas, el tratamiento estándar para la infección crónica por virus de la hepatitis C combinaba el interferón pegilado y ribavirina, que conseguía una respuesta virológica sostenida a las 24 semanas postratamiento en el 41% de los pacientes tratados (3). Con la aparición de la primera generación de inhibidores de la proteasa NS3/4A, telaprevir y boceprevir, esta proporción se ha visto incrementada en los ensayos clínicos en fase III hasta el 75% en los VHC genotipo 1, aunque el tratamiento se ha complicado debido a la tolerabilidad y a los efectos adversos que pueden aparecer. A pesar de esto, los ensayos clínicos no reflejan bien los pacientes que están siendo tratados en la práctica clínica, puesto que eran pacientes muy seleccionados y se incluyeron a pocos cirróticos (4-6). Por este motivo, se realizaron estudios que analizaron la eficacia y seguridad de la triple terapia en pacientes con una enfermedad hepática avanzada, como es la cohorte de Acceso Precoz Francés (CUPIC), concluyendo que a pesar de las altas tasas de RVS, había una mayor tasa de efectos adversos, incluyendo muertes, descompensaciones cirróticas, alteraciones dermatológicas y anemias intensas, presentando entre el 51-54% de los pacientes tratados al menos un efecto adverso grave (7-9). En España, se han tratado principalmente a pacientes con un alto grado de fibrosis hepática, debido a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (10), siendo un grupo más complejo y que presenta más comorbilidades que los que se encuentran en estadios más precoces (4,5,11). OBJETIVOS Por lo expuesto en la introducción, los objetivos de este estudio son: • Objetivo principal: o Conocer en práctica clínica real la efectividad y seguridad del tratamiento con inhibidores de la proteasa de primera generación (telaprevir y boceprevir) de la infección crónica del virus de la hepatitis C, genotipo 1, tanto de los pacientes que nunca han sido tratados (pacientes naïve) como los previamente tratados (pacientes retratados). • Objetivos específicos: o Estudiar si hay diferencias en la efectividad y efectos adversos entre pacientes F4 con respecto al resto (F0, F1, F2 y F3). o Comunicar e intercambiar experiencias para conseguir una mejor atención de los pacientes con hepatitis C. o Tener una plataforma para los clínicos/investigadores, que establezca las bases para abordar nuevos objetivos de interés, que se consideran relevantes para el tratamiento de la Hepatitis Crónica C en España, facilitando nuevas líneas de investigación en un futuro. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio observacional multicéntrico de cohorte abierta retrospectiva y prospectiva no experimental en la que han participado 38 hospitales españoles. Se han incluido pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis C genotipo 1, tanto naïve como pacientes que fracasaron a un tratamiento previo, y que han sido tratados con la primera generación de inhibidores de la proteasa NS3/4A, boceprevir y telaprevir, junto con interferón pegilado y ribavirina. Los datos de la población del estudio, de los efectos virológicos y de los efectos adversos fueron recogidos durante el periodo de tratamiento y de seguimiento posterior. RESULTADOS Se han incluido 1057 pacientes, de los cuales 405 (38%) fueron tratados con boceprevir y 652 (62%) con telaprevir. De los pacientes totales, 319 (30%) eran naïve a tratamiento previo y 738 (70%) eran pacientes retratados, que se distribuían según la respuesta previa: 298 (28%) recidivantes, 123 (12%) respondedores parciales, 260 (25%) respondedores nulos y 57 (5%) con respuesta previa desconocida. La tasa de respuesta virológica sostenida al ser analizada por intención de tratar fue mayor en el grupo de telaprevir (65%) frente al de boceprevir (52%) (p < 0,000). Sin embargo, al analizar por intención de tratar modificado no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento. Respecto al grado de fibrosis, el 56% de los pacientes incluidos en el estudio eran F4 y las mayores tasas de respuesta virológica sostenida se consiguieron en el grupo de los no F4, tanto en naïve como retratados. En el análisis multivariante por mITT se ha detectado que los pacientes recidivantes, IL28B CC y no F4 son factores que influyen en la consecución de la respuesta virológica sostenida; en cambio, el tipo de tratamiento (boceprevir o telaprevir) no era significativo. Las peores tasas de respuesta virológica sostenida la presentan los pacientes retratados respondedores nulos y con alto grado de fibrosis (F4), ya sean tratados con boceprevir (46%) o telaprevir (45%). El 28% de los pacientes tuvieron que suspender el tratamiento. En la mayoría de los casos fue por no conseguir respuesta viral (51%), siendo más frecuente este hecho entre los pacientes retratados (57%) que en los naïve (40%) (p = 0,01). En cuanto a los efectos adversos hematológicos, la neutropenia aparecía con mayor frecuencia entre los pacientes tratados con boceprevir (33% vs 20%, p = 0,000); y la anemia y la plaquetopenia entre los pacientes F4 (p = 0,000, p = 0,025, respectivamente). CONCLUSIONES • En la práctica clínica real, con alta proporción de pacientes con fibrosis avanzada, la efectividad de la primera generación de IP fue alta, excepto para los pacientes retratados respondedores nulos. • La fibrosis tiene gran importancia para alcanzar la RVS. Los pacientes no F4 alcanzan mayores tasas de RVS frente a los F4. • El tratamiento con TVR y BOC tiene tasas de RVS similares. • Los factores que influyen para conseguir la RVS son: recidivantes, IL28B CC y pacientes no F4. • La causa más frecuente de interrupción del tratamiento es la no consecución de una respuesta viral (51%), que es más frecuente en pacientes retratados que naïve (57% vs. 40%, respectivamente). • TVR provoca neutropenia en una mayor proporción de pacientes que BOC, pero la neutropenia grave es más frecuente con este último (33% BOC vs. 20% TVR). • Los requerimientos transfusionales y de eritropoyetina son mayores cuando se utiliza TVR comparado con BOC. • La anemia y trombocitopenia graves aparecen con mayor frecuencia entre los pacientes F4 frente a los no F4.