Mecanismo de compensación dentoalveolar y rotación mandibular terapeútica

Resumo

RESUMEN INTRODUCCIÓN El tratamiento de ortodoncia puede afectar a la rotación mandibular1 siendo ésta, la estrategia terapéutica buscada ante las maloclusiones que se desarrollan en presencia de alteraciones esqueléticas verticales2. Esqueléticamente se trata de conseguir y de mantener la altura facial adecuada, tanto a nivel anterior como posterior a la vez que de lograr la mejor relación sagital de los maxilares3. La importancia clínica del control del crecimiento dentoalveolar radica en las posibilidades terapéuticas de modificarlo, influyendo en la erupción dentaria y en la dirección de crecimiento facial pero por lo general, el tratamiento ortodóncico que comúnmente se utiliza no contribuye favorablemente a mejorar la hiperdivergencia; en este sentido varios autores han señalado que la mecánica ortodóncica tiende a rotar la mandíbula en sentido horario y reconducir el crecimiento condilar en sentido posterior, con el consiguiente aumento en la altura facial anterior y con demasiada frecuencia, el efecto ortopédico conseguido puede ser el contrario al esperado3-5. OBJETIVOS Conocer cuáles son las variables más influyentes del diagnóstico inicial del paciente y el tipo de intervención de cada una en la rotación mandibular y por consiguiente, en las espectativas perfilométricas. Establecer el nivel de actuación terapéutico más adecuado a nivel dentoalveolar (anterior y posterior) en función de dichas variables iniciales y del resultado perfilométrico que busquemos. Validar o refutar los hallazgos que se han encontrado hasta ahora en la literatura ortodóncica respecto al control vertical posterior, las extracciones y las compensaciones dentoalveolares anteriores y posteriores, y su efecto en la rotación mandibular. Determinar la importancia o no del control de la inclinación del plano oclusal (PO), anterior y posterior, respecto a la vertical verdadera en la predicción del cambio perfilométrico del paciente. El objetivo general formulado como hipótesis es el siguiente: el control del proceso dentoalveolar posterior inferior se relaciona significativamente con la rotación anterior mandibular en pacientes en crecimiento. El control dentoalveolar posterior superior se correlaciona con la rotación anterior mandibular en pacientes adultos. MATERIAL Y MÉTODO Se utilizaron las telerradiografías en posición natural de cabeza inicial y final de 98 pacientes maloclusivos que recibieron tratamiento de ortodoncia en el Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla y que finalizaron con una oclusión ideal. Se descartaron los casos con mordida cruzada anterior inicial. Se dividió la muestra en 56 niños de 12 años de edad media y 42 adultos de 19 años de edad media. Se estudiaron los cambios maxilares, mandibulares y dentarios mediante los trazados cefalométricos MSE y las superposiciones de Björk6. Las variables utilizadas fueron la edad inicial; verticales verdaderas (alturas de los procesos dentoalveolares superiores y cambios del plano palatino); mediciones perpendiculares al plano mandibular (alturas de los procesos dentoalveolares inferiores); mediciones angulares dependientes de la vertical verdadera (inclinación del plano oclusal, inclinación de la rama mandibular y rotación mandibular) y mediciones sagitales (resalte inicial y cambio sagital mandibular). Los incrementos para cada variable numérica se calcularon mediante el programa SPSS® 14.0 para Windows®. Para el tratamiento estadístico de los datos se ha trabajado con el paquete estadístico R® según Crawley 20077. Se realizó un Estudio de Correlación de Pearson, Pruebas T y Árboles de Clasificación y Regresión siguiendo el Algoritmo de Breiman8,9. Todo el proceso estadístico ha sido elaborado en el departamento de Estadística e Investigación Operativa de la Facultad de Matemáticas. RESULTADOS Para los niños la variable más influyente respecto a IRT Mnd (C) es el incremento del plano vertical (I PV), variable que representa el cambio en la inclinación del plano oclusal (PO) respecto a la vertical verdadera (Vv). Si es negativa, horizontalización del PO, se relaciona con mayor probabilidad de anterorrotación mandibular representada por el cambio en la inclinación del borde inferior mandibular en las superposiciones. Cuando es positiva el crecimiento esqueletal posterior debe ser alto o debe mostrar compensación en la diferencia esqueletal y dentoalveolar posterior al finalizar (Retr F). Valores bajos de dicha relación dento-esqueletal favorecen la rotación posterior, aunque hay tendencia anterorrotacional si la anterooclusión final (diferencia dentoalveolar anterior menos posterior) es baja. En los adultos, la variable más significativa del árbol es la diferencia dentoalveolar posterior superior menos inferior (I ADAP S-I), medida a través de las superposiciones, es decir, contabilizando en cambio experimentado por el plano palatino posterior (PP Post). Esta variable no discrimina qué porcentaje se debe al descenso generado por dicho plano o por el cambio dentario (I MS). Valores positivos se relacionan con un mayor aplanamiento del PO representado por PV F y con una mayor probabilidad anterorrotacional del borde inferior mandibular en las superposiciones; valores negativos con un PO de mayor vertiente (PV F) y con posterorrotación mandibular. La variable más destacada en niños para Incl Rama es nuevamente la diferencia esqueletal y dentoalveolar posterior, en este caso, medida a través de las superposiciones (I EP-DP)6. A diferencia de la retrooclusión, esta variable contabiliza el descenso del plano palatino posterior (I PP Post) y tiene en cuenta la mesialización de los molares por cierre de espacios. Valores superiores o igual a 1,37 mm de I EP-DP se relacionan con rotación anterior de la rama mandibular en las superposiciones, valores por debajo, guardan relación con rotación posterior de la misma. En los adultos, la variable con mayor influencia es el cambio del molar superior (I MS). Un incremento negativo (I MS < - 0,7) se relaciona con una rotación anterior de la rama en las superposiciones2. Cuando es positivo, la rotación inicial de la rama hacia delante más de 7,75º respecto a la vertical verdadera, o lo que es lo mismo, con disposición de inclinación hacia detrás (mala crecedora), se relaciona con una rotación posterior final de la misma. I ADAAT-PT es la variable que representa al igual que la anterooclusión la diferencia dentoalveolar anterior menos posterior, pero a diferencia de la anterooclusión, contabiliza el cambio del plano palatino. La variable con mayor peso en los niños es como en los árboles anteriores la diferencia esqueletal y dentoalveolar posterior, representada por el cambio en la retrooclusión (I Retr) y la altura de rama final (HR F). El incremento mayor o igual a 2,56mm de la altura dentoalveolar anterior superior (I ADAAS), variable que tiene en cuenta el cambio en el plano palatino anterior (I PP Ant), se relaciona con la rotación posterior mandibular3. Para el grupo de adultos, la altura dentoalveolar anterior inferior (I ADAAAI) es la variable más importante. Incrementos superiores o iguales a 3,09mm se relacionan con una rotación posterior mandibular. Un descenso del plano palatino anterior (I PP Ant) positivo, pero con un PV F menor o igual a 100º guarda relación con la rotación anterior. El incremento dentoalveolar anterior superior (I ADAAS), variable que tiene en cuenta el cambio incisivo superior y del plano palatino anterior en las superposiciones, es la variable que mayor peso presenta en el árbol de niños para CSag Mnd. Valores de dicha variable por encima de 2,25mm y valores del incremento dentoalveolar posterior inferior (I ADAPI) superiores a 1,26mm se relacionan con un retroceso mandibular o avance cero en las superposiciones10,11. En la población de adultos, I ADAAS es también la variable principal. Valores inferiores a 1,3 mm son más probables en los pacientes que han experimentado avance o ningún cambio sagital mandibular en las superposiciones. En los casos que IADAAS es superior a 1,3 mm, valores superiores a 1,14 mm en el incremento incisivo superior (I Inc S), se relacionan con retroceso mandibular. Existe además una tendencia al avance o no retroceso sagital mandibular cuando el paciente ha sido tratado con extracciones bimaxilares. CONCLUSIONES Para la muestra infantil 1. La rotación anterior mandibular se relaciona con el crecimiento esqueletal posterior, con la horizontalización del plano oclusal, con el control dentoalveolar posterior y con el control dentoalveolar anterior superior. Existe capacidad adaptativa mandibular ante la inclinación del plano maxilar y erupción diferencial de los molares e incisivos maxilares y mandibulares. 2. El avance mandibular se relaciona con el control dentoalveolar anterior superior y la clase I y II dentoalveolar; y el retroceso mandibular con la extrusión dentoalveolar posterior inferior y anterior superior en pacientes con inclinación del borde inferior mandibular igual o por debajo de 68,5º. 3. No podemos vincular la rotación anterior mandibular con el control dentoalveolar posterior inferior pero sí confirmar la relación con el control dentoalveolar posterior y con la horizontalización del plano oclusal; y el retroceso mandibular con la extrusión dentoalveolar anterior superior y posterior inferior. Para el grupo de adultos 1. La rotación anterior del cuerpo mandibular se relaciona con la horizontalización del plano oclusal; la rotación anterior de la rama con el control del molar superior; la diferencia dentoalveolar anterior y posterior total con el control dentoalveolar anterior inferior; y la expresión sagital mandibular con el control dentoalveolar anterior superior y de manera secundaria con las extracciones bimaxilares. 2. La disposición inicial hacia detrás de la rama (inclinación anterior superior a 7,75º) junto con extrusión del molar superior se relaciona con rotación posterior de la rama mandibular. 3. La rotación anterior de la rama mandibular se relaciona con el control del molar superior siendo ésta la variable principal con mayor relación con la expresión sagital mandibular, por lo que existe posibilidad de adaptación secundaria y anterorrotación por control vertical posterior superior. 1 Lee RS, Daniel FJ, Swartz M, Baumrind S, Korn EL. Assessment of a method for the prediction of mandibular rotation. Am J Orthod 1987; 91: 395-402. 2 Llamas JM, Gutierrez JL. De la rotación mandibular terapéutica: aspectos ortopédicos, ortodóncicos y quirúrgicos. Ortod Esp 2001; 41: 297-309. 3 Facal A. La dirección de crecimiento de la cara como objetivo ortopédico del tratamiento. Control clínico cefalométrico. Rev Esp Ortod 2005; 35: 11-46. 4 Sankey WL, Buschang PH, English J, Owen AH. Early treatment of vertical skeletal dysplasia: the hyperdivergent phenotype. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 118: 317-327. 5 Garcia M. Contribución de la rotación del plano oclusal a la corrección anteroposterior. ¿Cambia el plano oclusal con nuestros tratamientos? Análisis de 100 casos. Ortod Esp 2005; 45: 150-175. 6 Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. Am J Orthod 1972; 62: 339-383. 7 Crawley MJ. The R Book. Chichester, England: Wiley, 2007. 8 Cortes C, Vapnik V. Support Vector Networks. New York: Machine Learning, 1995. p. 273-297. 9 Izenman A J. Modern Multivariate Statistical Techniques. New York: Springer; 2008. 10 Gebeck TR, Merrifield LL. Orthodontic diagnosis and treatment analysis - concepts and values. Part 1. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995; 107: 433-443. 11 Langlade M. Los problemas de los grandes excesos verticales anteriores. Rev Esp Ortod 1984; 14: 73-114. 12 Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth. 7th ed. Philadelphia: S.S. W Dent Manufact; 1907.