Estudio de calidad de vida en pacientes con obesidad mórbida tras gastrectomía tubular laparoscópica

Resumen

INTRODUCCIÓN La obesidad mórbida es una enfermedad crónica y multifactorial caracterizada por un exceso de grasa corporal que ocasiona un aumento de peso patológico IMC >40 kg/m2 aunque también puede ser definida como aquella que sufren los pacientes cuyo peso supera los 75 kilogramos sobre el peso ideal (1). Según la clasificación clínica de la NIH de 1998 (2), la obesidad se divide en 3 clases, dependiendo del índice de masa corporal: - Clase I: IMC 30,0-34,9 kgr/m2 - Clase II: IMC 35,0-39,9 kgr/m2 - Clase III: IMC >40 kgr/m2 Esta misma asociación de cirugía gastrointestinal en 1991 declaró que los pacientes con indicación de cirugía bariátrica son aquellos con un IMC >40 kgr/m2 o un IMC >35 kgr/m2 con presencia de comorbilidades de alto grado (2). La SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la obesidad) publicó una clasificación de la obesidad más detallada como se expone en la siguiente tabla 1 (3). Actualmente sabemos que la obesidad se produce cuando coinciden en una misma persona la predisposición genética y factores ambientales desencadenantes, existiendo varios tipos de obesidad: la obesidad esencial (la más frecuente), obesidad de origen endocrinológico (ovárica, hiperinsulinemia, hiperfunción suprarrenal, hipotiroidismo), de origen hipotalámico, origen genético y farmacológico (4). La prevalencia de la obesidad mórbida en España aumentó en 1993 de un 9% a un 15%, en 2006 un 65 % y actualmente se ha producido un aumento del 200% (1). Este ascenso también se produce a nivel mundial donde se estima un incremento de la obesidad de un 33% y un 130% de la obesidad severa en las próximas décadas (1). Además, el paciente obeso presenta una gran cantidad de comorbilidades crónicas. Toda esta situación conlleva una gran repercusión económica y compromete los esfuerzos para controlar el coste sanitario global (5). Los pacientes obesos no sólo tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad también presentan discapacidades psicosociales y una mala calidad de vida (6). La obesidad disminuye la esperanza de vida de la persona que la sufre sobre todo si se asocia a algún otro factor de riesgo como tabaquismo, hiperlipemia, HTA o diabetes, habiéndose comprobado que la mortalidad de un paciente con obesidad mórbida es 12 veces mayor en comparación con la población normal para el grupo de edad de 25 a 34 años. Se calcula que en una mujer de 25 años de edad, con un IMC de 40, se puede esperar una pérdida de 14 años en su expectativa de vida. (6,7). Las principales enfermedades asociadas con la obesidad y que aumentan la morbimortalidad de estos pacientes son: - Diabetes mellitus tipo 2. - Hipertensión arterial. - Dislipemias: hipertrigliceridemia, aumento del colesterol LDL y disminución del colesterol HDL. - Cardiopatía isquémica. - Alteraciones osteoarticulares: coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna. - Insuficiencia venosa en extremidades inferiores. - Accidentes cerebrovasculares. - Hiperuricemia y gota. - Enfermedades digestivas: esteatosis hepática, hernia de hiato y litiasis biliar. - Apnea del sueño. - Insuficiencia respiratoria. - Trastorno psicológicos. - Afecciones cutáneas. - Tumores malignos: colon, recto, próstata, ovarios, endometrio, mama y vesícula biliar. (7,8) Además del riesgo para la salud, la patología asociada a la obesidad conlleva costes económicos muy elevados, que no solo incluye los costes directos derivados del tratamiento de las mismas, sino los derivados de la pérdida de productividad por muerte o incapacidad laboral. Estudios económicos realizados en Estados Unidos estiman que solamente los costes directos de la obesidad suponen alrededor de un 5,7% del presupuesto sanitario (9). En España, un estudio realizado en el año 1999, cifra el coste económico que supone la obesidad en el 6,9% del gasto sanitario, a lo que habría que añadir los costes derivados del consumo de productos de adelgazamiento, consultas médicas y enfermedades concomitantes (10). Se ha comprobado que en la mayoría de los casos de pacientes con obesidad mórbida las terapias convencionales son insuficientes (11). A este respecto, la cirugía bariátrica ofrece un tratamiento eficaz a largo plazo (a partir de los 5 años) (12). Uno de estos procedimientos quirúrgicos es la Gastrectomía Tubular Laparoscópica (GTL), esta técnica restrictiva se considera segura, eficaz y reproductible para el tratamiento de la obesidad mórbida, permitiendo una reducción del peso corporal en el primer año postquirúrgico que oscila entre un 33-85 % (7). Esta técnica quirúrgica consiste en realizar una gastrectomía vertical por abordaje laparoscópico que incluye toda la curvatura mayor gástrica. Se caracteriza por su baja tasa de complicación, la ausencia de malaabsorción y el mantenimiento de la continuidad gastrointestinal (13). La asociación americana de cirugía y de enfermedades metabólicas incluye como cirugía metabólica efectiva a la gastrectomía tubular laparoscópica y afirma que sus resultados son comparables a los de la técnicas quirúrgicas malabsortivas (14). De forma específica, la técnica quirúrgica consiste en la realización de neumoperitoneo con trócar de Hasson supraumbilical. Se utilizan otros 4 trocares de 5 mm: a) subxifoideo; b) reborde costal derecho; c) reborde costal izquierdo, y d) borde lateral del recto izquierdo y un trocar de 10 mm para la cámara en la línea media. La vascularización de toda la curvatura mayor se divide con el bisturí ultrasónico desde el borde izquierdo del hiato hasta pasar el píloro. Hay que tener especial cuidado en el hilio esplénico, con sus vasos cortos, para evitar la hemorragia en la parte más alta y menos accesible a su control. Se usan 2 disparos de EngoGIA de 45 mm, azules, empezando a 2 cm del píloro y muy próximos a una sonda tutora de 32 F hasta llegar a la incisura angularis, y a partir de ella, las grapas son de 60 mm (3,4) hasta alcanzar el ángulo de His. El tubo gástrico, de menos de 60 ml, se separa así del resto del 80% del estómago que se va a extirpar. Con 50 ml de azul de metileno diluido al 50% y con el duodeno ocluido se irriga el estómago hasta que se evidencia que no hay fugas. El estómago se extrae ensanchando el orificio peritoneal y fascial del trócar de 12 mm y se retira el estómago, traccionando del antro sin el uso de una bolsa de extracción. Los puertos se cierran por material reabsorbible de 2/0 y dejamos un drenaje por un trocar de 5 mm, al menos 2 días. El tiempo operatorio medio es de 49 minutos (rango, 40-60) en pacientes con IMC < 60 kg/m2. El primer día postoperatorio se descartan fugas utilizando azul de metileno oral y estudio radiológico.El paciente es dado de alta el segundo día postoperatorio. En cuanto a la dieta postoperatoria, es importante que los pacientes con GTL sigan una dieta estricta de 600-800 calorías a partir de la cuarta semana. Una vez que tengan el peso esperado, a los 1-2 años, la mayoría de los pacientes ingieren de 1.000 a 1. 200 calorías al día (15) . Esquema de la intervención quirúrgica (15): Sección Gástrica con EndoGIA La gastrectomía tubular laparoscópica no está exenta de complicaciones, las más importantes son (17-19):  Fístulas gástricas: generalmente aparecen en los primeros 7 días postoperatorios, pueden ser contenidas o difusas. De las fístulas gástricas se conoce que un 89% ocurren en el tercio superior de la línea de grapas colocada, cerca del ángulo de His. Se puede presentar clínicamente como dolor abdominal, afectación del estado general, fiebre y evolucionar a complicaciones más graves como sepsis. En estos pacientes cualquier colección fuera de la línea de grapas se debe considerar absceso secundario a fístula gástrica, especialmente si contiene gas. El manejo no quirúrgico con drenaje percutáneo guiado radiológicamente presenta un éxito de hasta el 86%.  Trombosis portal.  Hemorragia gástrica intraabdominal  Reflujo gastroesofágico:  Estenosis del tubo gástrico: corresponde con la disminución en el calibre del tubo gástrico no modificado en los estudios radiológicos dinámicos sumado a disfagia, vómitos, náuseas y reflujo de novo; los cuales no permiten una alimentación correcta. Esta complicación es subdiagnosticada por lo que se tiene una incidencia del 0.7% al 4%. Sin embargo la gastrectomía tubular laparoscópica, presenta una gran ventaja, al ser una técnica restrictiva no se altera la absorción intestinal como ocurre en otras técnicas quirúrgicas como por ejemplo el bypass gástrico. Los cambios anatómicos del tracto digestivo proximal alteran la absorción de hierro, vitamina B12, calcio y en algunos pacientes con asas intestinales largas excluidas o derivadas, la de elementos traza y vitaminas liposolubles (8). Por tanto esta técnica quirúrgica evitaría algunas complicaciones como la ferropenia, que suele ser la más frecuente, osteoporosis secundaria a un hiperparatiroidismo por deficiencia de calcio. La deficiencia de vitamina B12 que, aunque generalmente cursa de forma asintomática, puede ocasionar problemas digestivos, anemia megaloblástica y síntomas neurológicos y otro tipo de trastornos (20). 1.1.Influencia de la obesidad mórbida en la condición física En relación con los cambios de la composición corporal producidos por la cirugía bariátrica y debido a todo lo expuesto anteriormente, se sabe que las personas con obesidad mórbida sometidas a bypass gástrico pueden sufrir una pérdida de masa muscular asociada a su pérdida de peso (21,22), o incluso de masa ósea (23). Estas alteraciones en la composición corporal pueden producir cambios en la condición física de los pacientes que no son bien conocidos. La fuerza muscular, como parte de la capacidad funcional y la capacidad aeróbica son considerados componentes esenciales de la condición física (23). Una condición física adecuada supone ser un factor clave para la ruptura del círculo vicioso que existe entre la obesidad y la inactividad física (24). Ya que la GTL no es una técnica malabsortiva, puede ser que no exista esa falta de nutrientes y por tanto no haya una alteración tan severa de la condición física de los pacientes. Desde nuestro punto de vista existe una laguna de conocimiento, en relación a cómo evolucionan los diferentes componentes de la condición física tras GTL. La disminución de peso en las personas con obesidad mórbida permite grandes mejoras, no sólo en la calidad de vida y la función cardiorrespiratoria del paciente, como se ha comentado en líneas anteriores sino que también disminuye la inflamación, mejora la resistencia, la flexibilidad y el estado anímico entre otros parámetros (25). Conocer los cambios producidos en la condición física de los pacientes sometidos a GTL puede ayudar a entender los condicionantes necesarios para la mejora de la calidad de vida y la salud de los pacientes. Algunos estudios previos realizados en esta misma población, muestran un aumento en la distancia recorrida en el test de los 6 minutos marcha (26) y una mejora de la fuerza muscular del miembro superior (27) produciendo una disminución en el riesgo de mortalidad por la reducción de alteraciones cardiovasculares y mejorando a largo plazo la calidad de vida de los pacientes intervenidos para tratar la obesidad mórbida (28). 1.2.Influencia de la obesidad en la calidad de vida y la percepción del dolor Además de un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, la obesidad a menudo se asocia con discapacidades psicosociales y a una mala calidad de vida (29,30). La pérdida de peso lograda mediante el procedimiento quirúrgico puede mejorar la esperanza de vida (31) y la calidad de vida relacionada con la salud (32,33). De forma específica, la GTL ha demostrado efectividad en la reducción de las comorbilidades, como la diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemia, la apnea del sueño, etc. (34-36). De hecho, el objetivo final de la cirugía bariátrica es la pérdida de peso y la disminución de estas comorbilidades relacionadas con la obesidad para mejorar la calidad de vida de los pacientes con obesidad mórbida. La calidad de vida es un parámetro subjetivo determinado por los pacientes. Investigaciones anteriores han tratado de valorar la mejora en la calidad de vida de pacientes con obesidad mórbida que se sometieron a diferentes procedimientos bariátricos (37,38), y se han desarrollado diferentes instrumentos para la evaluación de la calidad de vida, tanto de naturaleza general como específicos para pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Sin embargo, la información disponible sobre la mejoría lograda por GTL todavía es escasa. Algunos trabajos previos que compararon GTL y banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB), establecieron que la calidad de vida posoperatoria es mejor en el grupo de pacientes intervenidos mediante GTL (39). Este hecho puede estar relacionado con las comorbilidades resultantes del procedimiento LAGB y con el hecho de que la pérdida de peso se produce de forma más rápida después de la GTL. Por otro lado, se sabe que la obesidad puede contribuir al dolor y a las discapacidades físicas, provocando una disminución de la función cardiorrespiratoria, inflamación, disminución de la fuerza muscular, reducida flexibilidad, depresión, etc. (40,41). Un metaanálisis previo sugirió una fuerte asociación entre el sobrepeso y la obesidad y la búsqueda de atención para el dolor lumbar y el dolor lumbar crónico (42). La reducción del peso producida por la cirugía bariátrica podría estar relacionada con una disminución del dolor y las limitaciones físicas. Algunos trabajos han investigado el efecto positivo de la cirugía bariátrica en distintos síntomas como el dolor de espalda (43-45) aunque esta investigación estudió el dolor a través de cuestionarios que solo evalúan el factor subjetivo del dolor. Sería útil, por lo tanto, evaluar el aspecto objetivo del dolor de espalda en pacientes con obesidad mórbida antes y después de la cirugía. De hecho, un estudio reciente ha declarado que las personas obesas tienen menos sensibilidad al dolor que las personas no obesas, pero solo en áreas con exceso de grasa subcutánea (46), aunque no sabemos cómo la pérdida de grasa podría determinar una posible pérdida de sensibilidad. Sin embargo, una revisión posterior indicó que la relación entre la obesidad y la sensibilidad al dolor probablemente no sea lineal y se desconoce la naturaleza exacta de esta relación (47). 1.3.Influencia de la obesidad sobre el perfil lipídico, el perfil glucémico y la composición corporal La obesidad mórbida se asocia a una hipertrigliceridemia, con aumento leve del colesterol total, pero con una notoria disminución del colesterol HDL (y por consiguiente un aumento de la relación colesterol total / colesterol HDL) (48,49). Por otra parte, algo similar sucede con las LDL, que reciben triglicéridos, éstos son metabolizados parcialmente por la lipasa hepática y se transforman en LDL pequeñas y densas, que tienen un mayor potencial aterogénico (50). La cirugía bariátrica mejora la hipercolesteronemia en un 70 % en técnicas malabsortivas y en un 45% en técnicas no malaabsortivas (51). Sin embargo, la información que existe en la actualidad sobre los cambios provocados en la hipertrigliceridemia durante el seguimiento precoz es reducida. Además, los pacientes con obesidad mórbida presentan en su mayoría diabetes mellitus tipo 2 (DM2), el fundamento de su patogenia es la aparición de insulinorresistencia vinculada a la obesidad abdominal, siendo el principal factor de riesgo para esta patología3. La diabetes tipo 2, la HTA (hipertensión arterial) y la dislipemia son situaciones que comparten la característica de la insulionorresistencia y forman parte del síndrome metabólico, el cual es un predictor de enfermedad cardiovascular (52). Los tratamientos no invasivos para la obesidad mórbida, dieta, fármacos, ejercicio, producen resultados discretos con una baja tasa de mantenimiento a largo plazo (9). Este hecho es especialmente notable en el control de la DM2 y el descenso de la hemoglobina glucosilada (HbA1c). La disminución de la presión arterial, la mejora del perfil lipídico y la disminución de la glucohemoglobina resulta muy difícil sin cirugía en pacientes obesos mórbidos (53). Se sabe que los pacientes sometidos a cirugía bariátrica mejoran el perfil lipídico, la presión arterial y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), entre otras complicaciones asociadas a la obesidad (51). La pérdida de peso provocada por la cirugía se asocia a una mejora de la DM2, que puede estar o no relacionada con la magnitud de la pérdida de peso (54). En la actualidad hay dos mecanismos que podrían estar involucrados en la mejoría de la hiperglucemia a partir de GTL: la respuesta hormonal a las comidas y la mejoría del control glucémico en ayunas (55). La obesidad mórbida se asocia al síndrome de resistencia insulínica frecuentemente observado con el exceso de tejido graso, más aun cuando hay una distribución toracoabdominal o visceral (56). En la actualidad no existen estudios que evalúen en qué momento del seguimiento precoz se produce la mejora en el perfil de la hemoglobina glucosilada y si esta mejora coincide con la pérdida de peso de la grasa en cadera. BIBLIOGRAFÍA 1-World Health Organization. Obesity preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation of obesity 1997. Genova: Wold Health Organization; 1997. 2-Gastrointestinal surgery for severe obesity. NIH Consens Statement: 1991, 25-27; 9(1): 1-20. 3-Gutierrez-Fisac JL, Regidor E, Rodríguez C. Prevalencia de obesidad en España. Med Clin (Barc) 1994; 102: 10-13. 4- WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000. 5-Ganz ML. The economic evaluation of obesity interventions: its time has come. Obes Res. 2003; 11(11):1275–7. 6- Çetinkünar S, ErdemH, Aktimur R, et al. 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