Terapéutica de la glomerulonefritis membranosa idiopática

Résumé

Introducción. La Glomerulonefritis Membranosa (GNM) es una enfermedad glomerular crónica, que al microscopio optico, bajo inmunofluorescencia y microscopía electrónica muestra en el glomérulo un engrosamiento de la membrana basal glomerular, la presencia de ¿spikes¿o púas, y depósitos granulares de IgG y de complemento a lo largo de las asas del capilar glomerular. La probabilidad de remisión espontánea y de progresión depende, en gran medida, de la edad, el género, el grado de proteinuria, la presencia de HTA y la función renal al inicio. Sin embargo, todos estos factores pronósticos son cualitativos y por lo tanto su aplicación en la práctica clínica es complicada. Según estos criterios, los pacientes con bajo riesgo de progresión presenta un ClCr normal, proteinuria <4gr/día y función renal estable durante los 6 meses del periodo de observación. Los pacientes con un riesgo de progresión intermedio (es decir, que aproximadamente 50-55% de los pacientes tendrán una probabilidad de desarrollar ERC en 10 años) tendrán función renal normal sin cambios durante 6 meses de observación, pero continuaran con proteinuria entre 4-8 gr/día. Por último, serán clasificados como de alto riesgo de progresión (65-80% de probabilidad de progresión a ERC en los 10 años siguientes al diagnóstico), los que tengan una proteinuria >8 gr/día, independientemente del grado de disfunción renal. Las guías KDIGO (Kidney desease improving global outcomes) para la práctica clínica nefrológica, recomiendan el tratamiento cíclico con esteroides y ciclofosfamida como la primera opción terapéutica en pacientes con GNM idiopática. Los inhibidores de la calcineurina se consideran en el momento actual, la opción terapéutica secundaria, seguidos de las terapias alternativas con Rituximab y el Micofenolato. La finalidad de este trabajo es recopilar todas las glomerulonefrítis membranosas idiopáticas que han sido diagnosticadas en nuestro centro de trabajo (H.R.U Virgen de la Victoria de Málaga) y determinar la evolución que han presentado con el protocolo terapéutico establecido, adaptando la información existente en ensayos y guías a nuestros pacientes, para intentar dar respuesta al final de este trabajo a las siguientes cuestiones: ¿Qué características presentan los pacientes que han hecho remisiones espontáneas¿?, ¿Qué inmunosupresión ha mostrado mejores resultados? ¿Cuánto ha tardado en lograse remisión parcial/completa? ¿Qué inmunosupresores han frenado la aparición de recaídas? Para conocer en profundidad la evolución, tratamiento y pronóstico de esta interesante y complicada patología. Objetivos. Determinar las características de los pacientes con glomerulonefritis membranosa idiopática en nuestro medio, especialmente de los pacientes que han hecho remisiones espontáneas Caracterizar los tratamientos utilizados, especialmente los tratamientos inmunosupresores, e identificar el tratamiento inmunosupresor más eficaz y seguro, determinar el tiempo que ha necesitado para lograr una remisión parcial y completa e identificar los inmunosupresores que han frenado la aparición de recaídas. Material y métodos. Hemos realizado un estudio retrospectivo y observacional, en el que se recogieron datos de las historias de los pacientes desde Noviembre del 1991, hasta Junio 2015 de la Unidad de Nefrología del Hospital Regional Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Se recogieron todas los datos clínicos de pacientes diagnosticados de glomerulonefritis membranosa idiopática desde Noviembre de 1991, hasta Abril del 2014. Dado que el seguimiento mínimo de los pacientes ha sido de 6 meses a 3 años, la finalización de la recogida de datos se realizó en Junio del 2015. Se han incluido los pacientes que cumplían los siguientes criterios de inclusión y no presentaban ningún criterio de exclusión: Criterios de inclusión: ambos género y mayores de 18 años, diagnosticados de glomerulonefritis membranosa idiopáticas mediante biopsia renal (incluyendo todos los grados histológicos) con cualquier estado de afectación renal y de proteinuria. Criterios de exclusión: menores de 18 años, con serología viral para virus hepatitis B, hepatitis C y VIH negativos, presencia de datos analíticos o pruebas de imagen compatible con enfermedad tumoral de cualquier etiología o LES, que no dieran su consentimiento informado para el uso de los datos y que no presentaran recogidos en la historia al menos el 60% de los datos requeridos. Resultados. Se recogió la información de 74 pacientes con biopsias que mostraron GNM. De ellos fueron excluidos 15 pacientes, 4 con GNM secundarias, (3 de ellas a virus de la hepatitis C y 1 a carcinoma microcítico de pulmón) y 12 pacientes porque presentaban menos de un 60% de los datos requeridos para la realización del estudio recogidos en sus historia. La población finalmente analizada estuvo compuesta por 58 pacientes, seguidos en el servicio a partir de Junio de 1992. La edad media de los pacientes a su entrada en el estudio fue de 47,71±2,02 años, de ellos un 62,1% fueron hombres y un 37,9% mujeres. Su peso medio fue de 83,22±2,34 kg, talla media 1,67± 0,02 m e IMC medio 29,19±1,77 (kg/m2). El tiempo desde que el paciente refiere comienzo de la sintomatología hasta la realización de la biopsia fue muy variable desde 0-240 meses, con una media de 16,01±5,05 meses. En el 80% de los casos la GNM se presentó con un síndrome nefrótico completo (proteinuria >3.5 g/24h, hipoalbuminemia, hiperlipidemia), por tanto, la mayoría de los casos, son diagnosticados con relativa presteza, porque el paciente percibe el edema típico del síndrome nefrótico. En el resto de los casos se detectó proteinuria no nefrótica y el diagnóstico se retrasó considerablemente por la ausencia de síntomas. Conclusiones. La glomerulonefritis membranosa en sus formas agresivas, principalmente en el varón, se asocia a alto riesgo de deterioro de función renal. Los estadios histopatológicos son progresivos, sin embargo, aunque presentan cierta correlación con la clínica, tienen una pobre relación con el pronóstico y con la respuesta al tratamiento. El régimen empleado de Ciclofosfamida iv durante 12 meses asociado a esteroides ha inducido remisión completa/parcial de la enfermedad en pacientes con GNM grave, a largo plazo en nuestros pacientes. Tacrólimus se muestra muy eficaz en la reducción de la proteinuria con un amplio margen de seguridad en pacientes con glomerulonefritis membranosa de severidad moderada. La opción de limitar el tratamiento inmunosupresor a pacientes con rápido deterioro de la función renal, reduce los posibles efectos adversos asociados. Un enfoque conservador debe mantenerse en los pacientes que muestran una disminución progresiva de la proteinuria durante el primer año de seguimiento, a condición de que la función renal siga siendo normal y que dicha regla también puede ser aplicable a pacientes con proteinuria masiva. Por lo tanto en este grupo de pacientes, se recomienda una estrecha vigilancia y un tratamiento conservador (que debería incluir un IECA o un ARAII) durante los primeros 12 o 18 meses de seguimiento.