Utilidad del nervio frénico como transferencia extraplexual en el tratamiento quirúrgico de las lesiones por estiramiento del plexo braquial

Abstract

Introducción Las lesiones traumáticas del plexo braquial en el adulto son devastadoras, debido al profundo impacto económico y social de por vida que acarrean las secuelas que generan. Mención especial requieren las lesiones completas del plexo braquial con avulsión de todas las raíces que lo conforman, donde la regeneración espontánea es nula y la única opción de reparación quirúrgica son las transferencias nerviosas extraplexuales. Actualmente existe controversia sobre la eficacia y seguridad de la transferencia del nervio frénico en el tratamiento de este tipo de lesiones. Objetivos Establecer la eficacia y seguridad de la transferencia del nervio frénico en los pacientes adultos con lesiones completas o casi completas de plexo braquial en una población seleccionada. Describir las características epidemiológicas y clínicas de la muestra. Determinar variables con interés pronóstico en el éxito de la técnica. Comparar la tasa de éxito y complicaciones de la transferencia del nervio frénico con las series históricas publicadas de este procedimiento. Material y métodos Estudio retrospectivo observacional transversal, descriptivo y analítico, sobre una serie de casos de pacientes adultos sometidos a una transferencia del nervio frénico como tratamiento de una lesión por tracción del plexo braquial. Se revisaron 276 lesiones traumáticas de plexo braquial intervenidas quirúrgicamente, desde enero de 2004 hasta diciembre de 2013, en la Unidad de Cirugía de los Nervios Periféricos y Plexo Braquial del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de Buenos Aires, Argentina. Fueron incluidos de forma retrospectiva en el estudio todos los pacientes de ambos géneros, mayores de 14 años, con parálisis braquial severa (C5-6-7-8 y C5-6-7-8-D1) sometidos a la transferencia extraplexual del nervio frénico y con un tiempo de seguimiento postoperatorio no inferior a 18 meses. Se registraron variables clínicas, demográficas y quirúrgicas, con la finalidad de definir la serie de pacientes y evaluar aquellas con posible interés pronóstico en el éxito de la técnica. El seguimiento postoperatorio se llevó a cabo a través de una revisión trimestral y cada paciente fue incluido en un programa intensivo de tratamiento rehabilitador que comenzó tres semanas después de la cirugía. Se utilizó la escala MRC para determinar el grado de fuerza alcanzado por el músculo cuya función se pretendía restituir, considerándose un buen resultado el grado tres o mejor, y mal resultados el grado dos o peor. Todos los pacientes se sometieron durante el seguimiento a un cuestionario con la finalidad de identificar problemas respiratorios derivados de sacrificar la función del nervio frénico. La recogida de datos se realizó en el programa Microsoft Excel 2008 (Microsoft Inc, Redmond, WA, USA). Para el estudio analítico de los resultados se empleó el programa estadístico SPSS Statistics 15.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago IL, USA). Se realizaron dos tipos de análisis estadístico, descriptivo e inferencial. Resultados y discusión 51 pacientes de los 271 analizados cumplieron los criterios de inclusión del estudio. Tres cuartas partes de los pacientes presentaron una lesión completa del plexo braquial (C5-T1), el resto una lesión casi completa (C5-C8). Todos presentaron una avulsión de las raíces afectas. El tiempo medio entra el traumatismo y la cirugía fue de 5.7 meses (desviación típica de 3.5), con un rango de 1 a 24 meses. El seguimiento postquirúrgico medio fue de 32.5 meses, con un rango de 18 a 57 meses. Respecto el balance motor observado, un grado MRC de 3 o mejor se consideró como un buen resultado, logrado en 43 de los 51 pacientes (84.3%). Sólo 2 pacientes desarrollaron síntomas respiratorios y fueron de carácter transitorio (3.9%). Existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de buen y mal resultado en las variables de longitud media del injerto (9.8 cm vs 15.1 cm, p = 0.01), y en la puntuación en la escala de adherencia al tratamiento rehabilitador (2.86 vs 2, p = 0.01). Aunque la edad y la demora entre el traumatismo y la cirugía no mostraron diferencias estadísticamente significativas, se observó una tendencia al éxito de la técnica en los pacientes con mayor edad y menor demora, coincidiendo con lo publicado en los trabajos de otros autores. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de buenos resultados entre la serie histórica y la actual (p = 0.15). Sí observamos diferencias estadísticamente significativas en la tasa de complicaciones entre la serie histórica y la actual (p = 0.038), aunque existen sesgos que podrían justificar este resultado. Tras analizar la literatura, no parece seguro llevar a cabo la transferencia del nervio frénico en casos de patología cardio-pulmonar de base, si la función respiratoria está comprometida, en menores de tres años de edad y/o de forma conjunta a la transferencia de nervios intercostales. Al comparar las series históricas en las que se utiliza el nervio frénico para restituir la flexión del codo frente las que utilizan los nervios intercostales, no se observan diferencias estadísticamente significativas en el buen resultado (p = 0.11). Conclusiones principales La transferencia del nervio frénico en la cirugía reconstructiva del plexo braquial es una técnica eficaz, con un porcentaje de éxito en nuestro estudio del 84%, mayor que en las series históricas, el 75%. El porcentaje de síntomas respiratorios derivado de la técnica es bajo y de carácter transitorio, con un porcentaje del 3.9% en la serie actual. La mayor adhesión al tratamiento rehabilitador y el uso de un injerto corto para llevar a cabo la transferencia nerviosa, son factores predictivos del éxito de la técnica.