Estudio de la asociación de la psoriasis moderada y grave con los niveles de densidad mineral ósea y el grosor de íntima media carotídeo

Resumen

INTRODUCCIÓN En las últimas décadas se ha producido un cambio en la concepción de la psoriasis como enfermedad, habiendo pasado de ser considerada una entidad exclusivamente cutánea y articular a ser concebida como una enfermedad inflamatoria crónica y multisistémica, con gran cantidad de comorbilidades asociadas. Dentro de este amplio espectro de patologías relacionadas con la psoriasis destacan, entre otras, el síndrome metabólico, la resistencia periférica a insulina, la arterioesclerosis subclínica y el déficit de vitamina D. Aunque inicialmente se pensaba que la vía inflamatoria que interrelacionaba la psoriasis con estas entidades era la del linfocito Th1, cada vez más estudios están reflejando el efecto de la vía del Th17 tanto sobre la aparición de lesiones de psoriasis como de otras patologías como la arterioesclerosis subclínica o la resistencia periférica a la insulina. Sin embargo, hasta la fecha la mayor parte de la evidencia que valora el bloqueo de estas vías para el tratamiento de la psoriasis está centrada en el tratamiento con fármacos Anti TNF-alfa. Tal y como han descrito previamente diversos autores, los pacientes con psoriasis presentan peores niveles de vitamina D con respecto a la población general debido a este estado inflamatorio sistémico alterado. Por otro lado, otros estudios han mostrado que los pacientes con psoriasis presentan peores niveles de densidad mineral ósea, aunque existe cierta discrepancia entre autores. Con estos antecedentes, decidimos llevar a cabo un estudio observacional que valorara si existe asociación entre el grosor de íntima media carotídeo con la gravedad de la psoriasis y el aumento de parámetros proinflamatorios. Por otro lado, también quisimos valorar el efecto de los fármacos sistémicos y biológicos empleados para el tratamiento de la psoriasis sobre el grosor de íntima media y la resistencia periférica a la insulina. Por último, realizamos un estudio que estudiara cuál es el nivel de densidad mineral ósea de los pacientes con psoriasis moderada y grave con respecto a controles sanos y con respecto a pacientes diagnosticados de osteopenia u osteoporosis. PACIENTES Y MÉTODOS Se recogieron 338 muestras procedentes de 232 individuos (100 pacientes con psoriasis moderada y grave, 65 controles sanos y 67 pacientes con osteopenia u osteoporosis). Estas diferencias corresponden a que algunos individuos participaron en más de un estudio. Todos los participantes con psoriasis fueron obtenidos de la Unidad de Psoriasis del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, mientras que los pacientes diagnosticados de osteopenia u osteoporosis se obtuvieron del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves. En todos los sujetos se realizaron unas anamnesis y exploraciones físicas detalladas, obteniéndose asimismo muestras de sangre para la evaluación de distintos parámetros séricos como la velocidad de sedimentación globular, niveles de insulina y glucosa, marcadores de metabolismo fosfocálcico como vitamina D, paratohormona (PTH) y osteocalcina así como metabolitos lipídicos y hepáticos. Además, en los sujetos incluidos en el estudio de la densidad mineral ósea se realizaron densitometrías óseas en fémur y columna lumbar, obteniendo estos valores entre los meses de Marzo y Abril de 2016. Por otro lado, en los individuos que participaron en los estudios de arterioesclerosis subclínica se realizaron mediciones del grosor de íntima media carotídeo empleando un software de medición que refleja como válidas aquellas medidas surgidas de la media de 6 mediciones consecutivas con una desviación estándar inferior a 20 micras, lo que aumenta la precisión de la medición. En los participantes en el estudio longitudinal se realizó esta medida antes de iniciar el tratamiento y a los 8 meses del mismo. RESULTADOS En nuestros estudios hemos observado que los pacientes con psoriasis moderada grave tienen un riesgo incrementado de presentar arterioesclerosis subclínica, medida mediante el grosor de íntima media carotídeo. Este aumento se ha visto, asimismo, correlacionado con la gravedad de la psoriasis medida mediante PASI y con la velocidad de sedimentación globular (VSG) presente en la sangre de los pacientes estudiados. Por otro lado, en estos pacientes también se ha observado una asociación directa entre arterioesclerosis subclínica y la presencia de hipertensión arterial. Además, nuestros estudios han mostrado la reducción del grosor de íntima media carotídeo en aquellos pacientes con psoriasis moderada y grave que han recibido tratamiento con Metotrexato y Ustekinumab. Asimismo, el estudio longitudinal también ha reflejado una reducción de la resistencia periférica a insulina en aquellos pacientes tratados con fármacos biológicos; bien Anti-TNF alfa, bien Anti Il-12/23. Finalmente, en nuestros estudios hemos observado la presencia de peores niveles de densidad mineral ósea en pacientes con psoriasis moderada y grave en relación con controles sanos. Además, tras realizar un análisis multivariante con ajuste por factores de confusión, hemos constatado el efecto protector que ejerce el IMC elevado presente de forma general en los pacientes con psoriasis, atenuando la acción de resorción ósea que produce el estado inflamatorio sistémico alterado presente en estos pacientes. CONCLUSIONES La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica con presencia de manifestaciones cutáneas y articulares y que se asocia a través de vías inflamatorias comunes con otras patologías como el síndrome metabólico, la resistencia periférica a la insulina, la arterioesclerosis subclínica o la reducción de densidad mineral ósea, entre otras. Es este estado inflamatorio sistémico alterado el que produce un aumento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular en los pacientes con psoriasis moderada y grave, por lo que el empleo de fármacos sistémicos o biológicos que producen una reducción del grosor de íntima media carotídeo y de la resistencia periférica a la insulina parece de especial utilidad para disminuir el riesgo de desarrollo de eventos cardiovasculares mayores (MACEs) en estos pacientes. Además, la presencia de unos menores niveles de densidad mineral ósea en los pacientes con psoriasis moderada y grave redunda en el efecto negativo de la alteración inflamatoria que presentan estos pacientes, siendo por tanto recomendable valorar esta posible comorbilidad durante el seguimiento de los pacientes así como llevar a cabo futuros estudios que estudien el efecto de los distintos fármacos sistémicos y biológicos empleados para el tratamiento de la psoriasis sobre la densidad mineral ósea.