Utilidad de la monitorización ambulatoria de la presión arterial en pacientes con lupus eritematoso sistémico en la práctica clínica

Resumen

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente, de afectación multisistémica, que afecta fundamentalmente a la piel, las articulaciones, riñones y membranas serosas. Su etiología es desconocida, pero se cree que es consecuencia del fallo de los sistemas reguladores del sistema inmune, produciéndose autoanticuerpos dirigidos contra antígenos celulares del propio organismo. El diagnóstico se apoya en el cumplimiento de una serie de criterios de clasificación que incluye datos clínicos, inmunológicos y analíticos. Gracias al mejor conocimiento de los fenómenos autoinmunes, el LES ha dejado de ser considerado como una enfermedad rara, con infinidad de posibilidades en el campo de la investigación Tradicionalmente se consideraba la aterosclerosis como una enfermedad por depósito de lípidos en la pared de los vasos sanguíneos. Actualmente se la considera como un proceso mediado por el sistema inmune sobre el sistema vascular. Se ha observado que las enfermedades sistémicas con inflamación crónica de base se asocian con tasas mayores de morbi-mortalidad cardiovascular, principalmente por aterosclerosis precoz. El LES es una enfermedad autoinmune sistémica, con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que suele afectar a mujeres jóvenes, por tanto, sujetos que generalmente están libres de aterosclerosis. Sin embargo, las enfermedades cardiovasculares se han convertido en una de las principales causas de morbi-mortalidad en pacientes con LES. Se ha descrito la enfermedad arterial coronaria con una prevalencia del 6-10% y el riesgo de desarrollar una manifestación es de 4-8 veces mayor. El infarto de miocardio es la principal causa de muerte en un 3-25% de los pacientes con LES. De los métodos más utilizados para el diagnóstico de la aterosclerosis subclínica son los ultrasonidos. Se encuentran placas de ateroma en el 17-65% de los casos según las series. En estudios post mortem, se observa la presencia de aterosclerosis hasta en el 50% de los casos independientemente de la causa de la muerte. Ese exceso de riesgo cardiovascular sería debido a la presencia de aterosclerosis, que es precoz y acelerada. Este fenómeno se puede atribuir al proceso inflamatorio crónico subyacente de la propia enfermedad, a los fármacos empleados (fundamentalmente esteroides) y a la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares clásicos. Entre todos ellos descata, y por eso fue motivo de nuestro estudio, la hipertensión arterial (HTA). La HTA es una de las principales causas de morbimortalidad en ictus, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica y nefropatía terminal. Los pacientes con LES presentan mayor prevalencia de HTA. Es importante estratificar e identificar a los pacientes de alto riesgo que podrían obtener el máximo beneficio del tratamiento antihipertensivo. La utilización de la Medición Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) tiene un valor pronóstico mayor que la presión arterial medida en la consulta. Diversos estudios han demostrado que la hipertrofia ventricular izquierda, el grosor de la íntima-media carotídea, la proteinuria y los eventos cardiovasculares se correlacionan más estrechamente con la medición de la presión ambulatoria que con la medida en la consulta. ¿Qué otros beneficios permite la utilización de la MAPA? Permite determinar los patrones nocturnos de presión arterial (dipper, no dipper, dipper extremo y riser), permite determinar la presencia de HTA de bata blanca y enmascarada, y la carga tensional. Tanto los patrones nocturnos de presión arterial alterados (no dipper, dipper extremo y riser), como la HTA de bata blanca, la HTA enmascarada y las cargas tensionales > del 30% se relacionan con enfermedad arterial subclínica y eventos cardiovasculares. Justificación del estudio: 1. El LES es una enfermedad inflamatoria crónica, que se caracteriza por el desarrollo de una aterosclerosis precoz y acelerada. La ECV de origen aterosclerótico constituye en la actualidad la principal causa de mortalidad en estos enfermos. 2. La etiopatogenia de la aterosclerosis en el LES es compleja. Se considera que es consecuencia de la interacción de factores de riesgo cardiovascular tradicionales, inflamación sistémica relacionada con la actividad de la enfermedad, factores inmunológicos, efectos adversos del tratamiento, en especial de los glucocorticoides y factores socioeconómicos, psicológicos y genéticos. 3. La aterosclerosis es un proceso potencialmente reversible. Su diagnóstico precoz permite implementar medidas farmacológicas y de estilo de vida dirigidas a prevenir o enlentecer su desarrollo. 4. La velocidad de onda de pulso (VOP) es un método no invasivo que permite determinar la rigidez de la pared vascular y de las propiedades funcionales de las arterias, constituyendo un marcador indirecto de aterosclerosis precoz (subclínica) generalizada. 5. Entre los factores de riesgo cardiovascular más importantes implicados en la aterosclerosis del LES se encuentra la HTA, el cual es un factor modificable. 6. Los pacientes con LES tienen una mayor prevalencia de HTA que la población general. 7. La medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA) tiene un valor pronóstico mayor que la presión arterial clínica. Diversos estudios han demostrado que la hipertrofia ventricular izquierda, los eventos cerebrovasculares, el grosor de la íntima-media carotídea y la proteinuria se correlacionan más estrechamente con la MAPA que con la presión arterial medida en consulta. 8. Además la MAPA aporta información adicional respecto la presión arterial determinada en consulta como son: datos sobre la presión arterial nocturna, patrones nocturnos de presión arterial y carga tensional, todos ellos relacionados con ECV. 9. La presión arterial nocturna es un predictor de riesgo cardiovascular más fuerte que la diurna. Con respecto al patrón de inmersión nocturno, los eventos cardiovasculares son mayores en las pacientes que tienen una menor inmersión por la noche que los que tienen mayor inmersión. 10. Los estudios realizados sobre la presión arterial noctuna y los patrones de presión arterial en los pacientes con LES son casi inexistentes. 11. Por todo ello, consideramos que es interesante estudiar los patrones nocturnos de la presión arterial de los pacientes con LES y su posible asociación con la presencia de aterosclerosis subclínica medida mediante VOP. Se llevó a cabo un estudio observacional, transversal de casos y controles durante un periodo de 1 año. El estudio engloba a 70 mujeres diagnosticadas de Lupus Eritematoso Sistémico que están en seguimiento por la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital Virgen de Las Nieves de Granada (UEAS). El número de pacientes con LES seguidos en nuestra consulta es de 268. Se seleccionaron a 65 mujeres como grupo control de características demográficas similares, procedentes del personal del hospital, conocidas y familiares de los enfermos e investigadores. Conclusiones: 1. Las pacientes con LES tienen mayor HTA nocturna e HTA nocturna aislada. 2. La VOP y la ERC se asociaron de forma independiente con la HTA nocturna. Hubo una tendencia a la asociación de la duración de la enfermedad con la HTA nocturna, aunque sin llegar a ser estadísticamente significativa. 3. La VOP y el SLEDAI se asociaron de forma independiente con el patrón no dipper. La enfermedad renal crónica tendió a asociarse al patrón no dipper, aunque sin llegar a ser estadísticamente significativa. 4. El índice de concordancia entre el diagnóstico de HTA en la consulta y por MAPA fue modesto tanto en el grupo de las pacientes con LES como en los controles. 5. Las pacientes con LES tuvieron cifras significativamente mas altas de PAS nocturna, PAD nocturna y PAM nocturna. No hubo diferencias en cuento a las mediciones diurnas y de 24 horas. 6. Las pacientes con LES tuvieron mayor carga tensional media, pero no hubo diferencias en el porcentaje de pacientes con carga tensional. 7. Las pacientes presentaron de forma significativa mayor patrón no dipper. Las pacientes también tuvieron menor porcentaje de descenso nocturno de la presión arterial. No hubo diferencias significativas en cuento a los patrones dipper extremo ni raisser. 8. Las pacientes con LES presentaron mayor HTA verdadera. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuento a HTA de bata blanca e HTA enmascarada.