Análisis del impacto de la revascularización percutánea de lesiones coronarias severas en ramas secundarias

Resumen

La enfermedad coronaria supone una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en Europa hoy en día, lo que conlleva un alto coste económico. En los próximos años, debido al mayor envejecimiento de la población, se espera que la prevalencia de la enfermedad coronaria aumente, lo que pone de relieve la importancia de mejora en los planes de prevención y tratamiento. Desde hace muchos años existen estudios que comparan en distintos subgrupos de pacientes los resultados del tratamiento de revascularización coronaria frente a tratamiento médico, sin embargo, un escenario muy frecuente en la práctica clínica diaria, como son las lesiones severas localizadas en arterias coronarias secundarias, no había sido estudiado hasta la fecha, salvo por los estudios en lesiones bifurcadas que implican afectación de un vaso principal y que, sin duda, tienen una naturaleza y carácter diferente. El tratamiento percutáneo de lesiones coronarias angiográficamente severas en ramas secundarias es similar, respecto a la ocurrencia de eventos en el seguimiento (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, necesidad de revascularización), al tratamiento médico de dichas lesiones. Objetivo primario: Comparar el resultado del tratamiento percutáneo de lesiones coronarias angiográficamente severas localizadas en ramas coronarias secundarias respecto a tratamiento médico analizando la tasa de eventos combinados (infarto de miocardio atribuible a la lesión diana, necesidad de nueva revascularización de la lesión diana y muerte de causa cardiovascular). Objetivos secundarios: 1) Determinar la existencia de diferencias en las características clínicas y angiográficas basales de los pacientes con lesiones severas en ramas secundarias en los que se opta por tratamiento médico o percutáneo. 2) Analizar la tasa de eventos combinados ocurridos en ambos grupos de tratamiento, así como los eventos globales (infarto de miocardio no fatal global, necesidad de nueva revascularización global y muerte de causa cardiovascular). 3) Determinar aquellas variables clínicas o angiográficas que pudieran estar asociadas a la presencia de eventos combinados en el seguimiento. 4) Comparar el grado funcional de los pacientes con lesiones severas en ramas secundarias sometidos a tratamiento médico o percutáneo. Diseño: Estudio de cohortes retrospectivo. Se identificaron todos aquellos pacientes con lesiones coronarias angiográficamente severas (estenosis ≥70% por angiografía) localizadas en ramas secundarias de diámetro ≥2 mm en los que se había llevado a cabo tratamiento percutáneo o conservador, entre los años 2013-2015 en el Hospital Regional Universitario de Málaga y en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Se identificaron aquellos pacientes que cumplían criterios de inclusión y que no presentaban ningún criterio de exclusión. Se revisaron todas las historias clínicas electrónicas de los pacientes, incluyendo los informes de intervencionismo y alta hospitalaria. Además, se revisaron todas las coronariografías iniciales así como las realizadas en el seguimiento. Análisis estadístico: Las variables cualitativas se expresan por su número absoluto y porcentaje respecto al total. Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación típica. Para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas se utiliza el test de Chi cuadrado para variables cualitativas y el test de ANOVA para variables cuantitativas previa comprobación de normalidad. Se ha realizado un estudio de supervivencia libre de eventos mediante el método de Kaplan-Meier con el que se han obtenido curvas de supervivencia comparadas con la utilización del estadístico log-Rank. Se determinaron aquellas variables que influían en la tasa de eventos en un análisis multivariante mediante regresión de Cox. Para detectar aquellas variables que pudieran predecir la ocurrencia de eventos con mayor probabilidad en el grupo de tratamiento percutáneo se utilizó el método de análisis discriminante. Se analizaron un total de 679 lesiones pertenecientes a 662 pacientes. De las 679 lesiones, en 430 de las mismas se realizó tratamiento percutáneo (63.3%) mientras que en 249 lesiones se realizó tratamiento médico (36.6%). La edad media de los pacientes fue de 64.4 ± 10.7 años. El porcentaje de diabéticos fue de 34.6%. La indicación más frecuente de la coronariografía inicial fue el SCASEST (75.2% de los pacientes). Las lesiones en las que se realizó ICP presentaban mayor diámetro de referencia (2.31±0.17 mm vs 2.57±0.34 mm, p<0.0001), mayor longitud de la lesión (12.54±3.72 mm vs 14.77±5.93 mm, p<0.0001), mayor severidad de estenosis (78.6±10.8% vs 86.9±11.1%, p<0.0001), menor diámetro luminal mínimo (0.48±0.25 mm vs 0.33±0.28 mm, p<0.0001), mayor diámetro del vaso principal que emitía la rama secundaria (3.12±0.43 mm vs 3.19±0.41 mm, p=0.036) y mayor ratio rama secundaria-vaso principal (0.75±0.09 vs 0.81±0.08, p<0.0001). Tras un seguimiento medio de 22.2±10.5 meses, no se observaron diferencias significativas en la tasa de eventos combinados relativos a la rama secundaria (93.7% vs. 95.0%, HR 0.859, IC 95% 0.442-1.667, p=0.653) ni en los eventos globales (90.0% vs. 91.2%, HR 0.90, IC 95% 0.535-1.514, p=0.691). Las variables que se asociaron en el análisis multivariante a la tasa de eventos combinados en el seguimiento fueron la presencia de diabetes mellitus (HR 2.948, IC 95% 1.450-5.994, p=0.003), el menor diámetro de referencia de la rama secundaria (HR 0.157, IC 95% 0.033-0.742, p=0.019) y la mayor longitud de la lesión (HR 1.090, IC 95% 1.040-1.142, p<0.0001). Estas variables se relacionaron con mayor tasa de eventos en el grupo de pacientes en los que se realizó tratamiento percutáneo. El grupo de pacientes con lesiones severas en ramas secundarias sometidas a tratamiento percutáneo presentó mejor grado funcional en el seguimiento. No se observaron diferencias significativas en la supervivencia libre de eventos combinados relativos a la rama secundaria ni en los eventos globales entre los pacientes en los que se realizó tratamiento conservador y tratamiento percutáneo. Tampoco se objetivaron diferencias significativas respecto a eventos individuales como muerte de causa cardiovascular, IAM no fatal atribuible a la rama secundaria o necesidad de revascularización de la rama secundaria. Las variables que se correlacionaron en el análisis multivariante con la tasa de eventos combinados en el seguimiento fueron la presencia de diabetes mellitus, el menor diámetro de la rama secundaria y la mayor longitud de la lesión.