Rehabilitative ultrasound imaging (RUSI) in the physical evaluation of patients with shoulder pain

Resumen

La presente tesis, con título “Exploración ecográfica en la valoración músculo esquelética en pacientes con hombro doloroso” ha sido realizada en régimen de cotutela entre la Universidad de Málaga y la Universidad de Amberes, Bélgica. A continuación, se expone un resumen en castellano sobre el contenido de la misma. El primer capítulo sirve de introducción general, a través de un marco conceptual donde se abordan conceptos generales de la ecografía y su uso dentro de la valoración del hombro, utilizado en la clínica diaria. El segundo y tercer capítulos justifican el motivo de la tesis y enumeran los objetivos del presente proyecto, que estudia el uso de la ecografía en la valoración del hombro. Hay que añadir que el presente estudio centra su trabajo en la cuantificación de la distancia acromiohumeral y la distancia coracohumeral, en relación al dolor crónico de hombro, siendo el estudio de otros usos de la ecografía en la valoración del hombro parte de la prospectiva. Así, debido a que la distancia acromiohumeral (DAH), definida como la distancia más corta entre el aspecto inferior del acromion y la cabeza humeral, ha sido relacionada con la presencia y severidad de algunas lesiones en el hombro, tal y como el síndrome del impingement subacromial (SIS) y la tendinopatía del manguito rotador, empezamos un proyecto de investigación a través de la presente tesis, en el que nuestro primer estudio tuvo el objetivo de investigar si la distancia acromiohumeral medida por ecografía, podría aumentarse tras la aplicación de un kinesio taping. Inicialmente, decidimos examinarlo en sujetos sanos para investigar el efecto del kinesio taping en el espacio acromiohumeral en ausencia de dolor, así como la capacidad de la ecografía en la valoración de los cambios de la DAH tras la aplicación de una técnica de fisioterapia. El segundo objetivo fue investigar si distintas técnicas de kinesio taping influían de distinta forma sobre la DAH. Una vez realizado el estudio mencionado, diseñamos un segundo estudio cuyo objetivo fue determinar si existe correlación entre la DAH medida por ecografía, con el dolor-funcionalidad y movilidad en pacientes con hombro doloroso crónico en relación al manguito rotador. Si dicha correlación fuese encontrada, los tratamientos deberían enfocarse en aumentar la DAH y, además, la DAH podría servir para los investigadores como indicador de cambios tras distintas intervenciones de fisioterapia, tal y como el dolor, la funcionalidad y el ROM son usados actualmente. Del mismo modo, se podrían detectar poblaciones en riesgo de sufrir y/o perpetuar dolor de hombro crónico en relación al manguito rotador. Por último, diseñamos el tercer estudio con el propósito de analizar la fiabilidad intraobservador en la medición de la distancia coracohumeral (DCH), medida por ecografía, en pacientes con dolor crónico anterior de hombro, así como determinar la correlación entre la DCH con dolor-funcionalidad y ROM libre de dolor. Conociendo su nivel de correlación, tanto el abordaje terapéutico como preventivo podrían ser beneficiados. De este modo, los principales objetivos del estudio fueron los expuestos a continuación, pertenecientes a los capítulos 3, 4 y 5 respectivamente: - Analizar si la distancia acromiohumeral (DAH) puede ser aumentada tras la aplicación de kinesio taping. Además, investigar si la técnica realizada de kinesio taping (de anterior a posterior o viceversa) influye en la DAH. - Investigar el nivel de asociación entre la distancia acromiohumeral, medida por ecografía, con el dolor, discapacidad y rango de movimiento (ROM), en pacientes con dolor de hombro crónico. - Determinar el nivel de asociación entre la distancia coracohumeral (DCH), medido por ecografía, con el dolor, discapacidad y rango de movimiento (ROM), en pacientes con dolor crónico anterior de hombro. En el tercer capítulo, se desarrolla el primer objetivo de la tesis, a través del estudio bajo el título “Efectos a corto plazo del kinesio taping en el espacio acromiohumeral en sujetos sanos: un ensayo controlado aleatorizado”. En dicho estudio, reclutamos sesenta y dos participantes sin dolor de hombro, y fueron evaluados para su inclusión en el estudio. Finalmente, cuarenta y nueve sujetos fueron incluidos. Se investigó si el kinesio taping puede aumentar la DAH en sujetos asintomáticos en comparación con el tape placebo. Los participantes fueron asignados aleatoriamente entre los grupos 1 y 3. Al grupo 1 (KT1) se le aplicó kinesio taping de la forma tradicional, de anterior a posterior. Al grupo 2 (KT2) se le aplicó el kinesio taping de posterior a anterior, y al grupo 3 (KT3) se le aplicó kinesio taping placebo. A todos los participantes se les aplicó el kinesio taping el día después del examen inicial y se les midió la DAH antes y después de la aplicación del kinesio taping, en 0 y 60 grados de elevación activa del hombro en el plano escapular. Los resultados demostraron que la DAH, medida por ecografía, puede ser incrementada por el kinesio taping significativamente. Nuestros resultados también sugieren que no hay diferencia respecto a la aplicación del kinesio tape, si es de anterior a posterior o viceversa. La principal fortaleza de nuestro estudio fue el rigor metodológico. Usamos un diseño de ensayo aleatorizado controlado con una verdadera aleatorización y asignación oculta. Conseguimos realizar un seguimiento del 100% de los participantes del estudio y hubo cegamiento del evaluador y del estadístico. Sin embargo, hay limitaciones del estudio que deberían ser reconocidas. Primero, sólo investigamos los efectos a corto plazo del kinesio taping, por lo tanto, no podemos hacer conclusiones sobre efectos a largo plazo. Segundo, los resultados nos informan sobre los efectos del kinesio taping en sujetos sanos, por tanto, los resultados sobre la DAH en pacientes con impingement subacromial son desconocidos. Nuestros resultados muestran que el kinesio taping puede incrementar la DAH en sujetos asintomáticos, esto proporciona un buen fundamento para investigar más sobre los efectos en aquellas personas en riesgo de desarrollar impingement subacromial o aquellos con dolor y disfunción ya establecidos. Otra limitación es que las medidas sobre 60 grados de abducción no fueron conclusivas debido a las limitaciones técnicas con ecografía. Para el conocimiento de los autores, este fue el primer estudio que usa la imagen por ecografía para obtener medidas cuantitativas del efecto del kinesio taping en la DAH. Nuestros resultados proporcionan evidencia de un posible mecanismo por el cual el kinesio taping podría aportar beneficios a personas con impingement subacromial, como componente de un programa de tratamiento multimodal. Se desconoce si los cambios en la DAH producidas por el kinesio taping en este estudio son suficientes para ser clínicamente importantes. La diferencia de medias de la DAH y el efecto del tamaño entre KT1 y KT3 fueron 1.28 (0.55, 2.03) y entre KT2 y KT3 0.98 (0.23, 1.74). Futuras investigaciones deberían investigar la asociación entre cambios en la DAH y cambios en los resultados clínicos. No conocemos de ninguna otra investigación sobre si la dirección de la aplicación del kinesio tape influye en los resultados. En el presente estudio, no encontramos ninguna diferencia significativa entre las dos técnicas de aplicación, pero se desconoce si éste sería el caso en pacientes con patología. Basado en nuestros hallazgos, no parece que aplicando el tape en dirección del movimiento deseado sea importante. Solamente podemos especular sobre los mecanismos fisiológicos por los que el kinesio taping aumenta la DAH en este estudio. Una posibilidad es que el kinesio taping causa un cambio en el patrón de activación de las unidades motoras del manguito rotador, que podría aumentar la rotación externa de la cabeza humeral. Hay evidencia sobre el kinesio taping aplicado al hombro, que aumenta la actividad del trapecio en jugadores de beisbol con impingement subacromial. Sin embargo, en individuos sanos, se ha demostrado que el tape tradicional no aumenta significativamente la actividad muscular, medido con electromiografía. Por otra parte, en el capítulo 4 se desarrolla el estudio realizado con el título “¿Realmente importa la distancia acromiohumeral en el hombro doloroso crónico?”, en el que se investiga el nivel de asociación entre la DAH, dolor-funcionalidad y ROM del hombro en pacientes con dolor crónico de hombro, antes de recibir un tratamiento de fisioterapia. Por tanto, el estudio sigue un diseño transversal. Una muestra comprendida por 110 pacientes con dolor de hombro crónico (más de 3 meses de duración) fue reclutada en tres centros de atención primaria diferentes, de los que 97 fueron incluidos finalmente. Nuestros resultados mostraron una relación estadísticamente significativa pero débil entre la DAH en 0 grados de elevación del hombro, dolor y funcionalidad medido a través del SPADI: a mayor dolor y discapacidad del paciente, menor tamaño aparente de la DAH. Cuando fue analizado el ROM activo de elevación del hombro, no se encontró correlación con DAH en 0 y 60 grados. Los resultados mostraron una fiabilidad intraobservador excelente para ambas medidas de la DAH. La DAH ha sido considerada como uno de los posibles mecanismos extrínsecos para desarrollar tendinopatía crónica del manguito rotador, que resultó en la conocida teoría del síndrome del impingement subacromial del hombro (SIS). Sin embargo, si la perpetuación de los síntomas en etapas avanzadas (cronicidad) es asociada con un descenso de la DAH mantenida permanece incierta, por lo tanto, es crucial establecer la asociación entre DAH, dolor y discapacidad, así como ROM activo libre de dolor en el hombro crónico doloroso. Nuestros resultados mostraron correlaciones débiles entre DAH en 0 y 60 grados con el SPADI. Para nuestro conocimiento, existen varios estudios investigando esta asociación. Desmeules y colaboradores encontraron una correlación significativa entre incrementos de la DAH y función después de un programa de tratamiento de fisioterapia aplicado a siete pacientes con SIS en etapa aguda-subaguda, durante 4 semanas, en un análisis pre-post rehabilitación. Las comparaciones con nuestros resultados son complicadas debido a la pequeña muestra (7 pacientes) del estudio mencionado, y por la fase aguda-subaguda de los pacientes incluidos. En un estudio clínico reciente, encontraron un incremento de la DAH en 25 pacientes con SIS (dolor crónico) tras un programa de rehabilitación centrado en el entrenamiento del movimiento, así como en la mejora de la función del hombro. Sin embargo, los hallazgos del grado de correlación entre DAH y la función del hombro no fueron mostrados. Respecto a la asociación entre las mediciones de la DAH y ROM libre de dolor en la elevación del brazo en el plano escapular, se encontraron correlaciones muy débiles con diferentes medidas de DAH. Una mayor DAH era asociada con más ROM activo libre de dolor. En cambio, de nuevo, esta asociación fue pequeña. Por lo que sabemos, no hay estudios correlacionando mediciones de la DAH medido por ecografía con ROM activo del hombro en pacientes con dolor de hombro crónico. Una vez analizados los resultados, existen posibles razones para explicar la baja asociación entre DAH, dolor-función y ROM activo libre de dolor. El síndrome de impingement subacromial (SIS) no es una entidad homogénea. SIS aparece como una combinación de factores intrínsecos (edad, histología del tendón, genética), y factores extrínsecos, que son aquellos más cercanos a la DAH, tal y como la forma del acromion, movilidad escapular y glenohumeral y, por otra parte, factores ergonómicos de adaptación y/o extensibilidad de la musculatura, así como factores de conducta. Es razonable que exista controversia respecto a la patomecánica y causas biomecánicas del SIS, debido a su carácter multifactorial, al igual que acerca del verdadero rol de la DAH en la explicación del dolor, discapacidad y ROM en esta entidad. De hecho, hubo una evolución en esta terminología, pasando de SIS a la etiqueta del “síndrome del dolor subacromial” (SAPS). Sin embargo, esta etiqueta mantiene al espacio subacromial como factor clave, que podría no ser el caso en todos los pacientes con dolor mecánico de hombro. No obstante, el presente estudio enfatiza el uso de la terminología “dolor de hombro relacionado con el manguito rotador” (RCRSP) en lugar de términos como “impingement”. Existen algunas limitaciones en este estudio que deberían tenerse en cuenta. En primer lugar, la fiabilidad inter observador para las mediciones ecográficas no fue calculada; además, deberíamos tener precaución sobre las propiedades psicométricas de esta herramienta. En segundo lugar, la dificultad de clasificar las lesiones del hombro. Aunque en este estudio se siguieron guías reconocidas para identificar SIS/tendinopatía del manguito rotador a través de la combinación de test ortopédicos y movimientos como criterios de inclusión, podría significar que la muestra analizada presentó heterogeneidad. En este sentido, previos estudios han señalado la falta de uniformidad y fiabilidad de los sistemas de clasificación de diagnóstico actuales para el dolor de hombro, sugiriendo reconsiderar el uso de estas etiquetas diagnósticas (SIS, etc). En tercer lugar, los resultados respecto a la relación entre la DAH y dolor crónico de hombro solo muestran niveles de asociación y no una relación causa-efecto. Finalmente, la DAH es una medición bidimensional de un espacio tridimensional y, además, la dificultad de ver la superficie bajo el acromion debido a la sombra acústica producida por el hueso provoca que esta área no sea vista o medida rigurosamente. Este es el primer estudio mostrando la ausencia de alguna moderada/fuerte correlación entre hombro crónico doloroso y DAH medido por ecografía. Futuros estudios deberían determinar el alcance real de la DAH en la práctica clínica, analizando sus cambios tras la aplicación de distintos tratamientos de fisioterapia, en pacientes que sufren de dolor de hombro crónico. Además, se necesita más investigación para determinar qué cantidad de incremento en la DAH podría ser funcional y clínicamente importante en esta población, lo que representa una laguna en la literatura científica actual. En el capítulo 5 desarrollamos el estudio con el título “El espacio coracohumeral en el dolor crónico anterior de hombro. ¿Está asociado con el dolor, función y rango de movimiento?”. Una muestra comprendida por 102 pacientes con dolor crónico anterior de hombro fue reclutada de tres centros diferentes de atención primaria. Un número de 87 sujetos fueron finalmente incluidos en el estudio, siguiendo un diseño transversal, y evaluados antes de recibir tratamiento de fisioterapia. El primer objetivo del estudio fue determinar la fiabilidad intraobservador de la DCH medida por ecografía en pacientes con dolor crónico anterior del hombro. Los resultados muestran una excelente fiabilidad tanto en 0 como 60 grados de elevación del hombro. El segundo objetivo fue analizar el nivel de asociación entre la DCH y el dolor de hombro, la función y ROM libre de dolor. No existió ninguna correlación entre todas las mediciones. Desde nuestro conocimiento, este es el primer y mayor estudio mostrando mediciones de la DCH en pacientes con dolor crónico anterior de hombro medido por ecografía. Este estudio proporciona resultados en respuesta a la falta de estudios de calidad en el campo de la fiabilidad de la DCH medido por ecografía. Nuestros resultados muestran una excelente fiabilidad de la DCH en 0 y 60 grados (0.98), que están en consonancia con los obtenidos por Tracy y colaboradores que encontraron un ICC de 0.89 en 0 grados en una muestra menor de 19 pacientes sin dolor de hombro. Del mismo modo, Oh y colaboradores lograron una fiabilidad intraobservador superior a 0.90 en pacientes con rotura del manguito rotador. Sin embargo, la posición utilizada en ambos estudios para medir la DCH (posición de aproximación del brazo) fue diferente en comparación a la del presente estudio. Los excelentes valores logrados para las medidas de la DCH son similares a aquellas obtenidas en estudios similares sobre la DAH, también medido por ecografía, en pacientes con dolor de hombro. Estos prometedores hallazgos son avalados por diferentes aspectos que fueron considerados en el presente estudio para proporcionar una mayor calidad: (1) el examinador de la DCH fue cegado sobre el hecho de conocer el hombro afecto antes de la medición; (2) cada medición fue recogida con un periodo de descanso de un minuto entre mediciones, permitiendo a los pacientes moverse libremente; (3) no se usaron puntos de referencia en la piel para asegurar la independencia de cada medición respecto a las demás; (4) la experiencia del examinador. Respecto a los valores normativos de la DCH en pacientes con dolor anterior de hombro, nuestros resultados mostraron valores de 1.03 (0.21) cms en 0 grados de elevación del hombro y 0.95 (0.25) cms en 60 grados de elevación del hombro. Solamente un estudio midió este espacio usando ecografía, obteniendo valores de 0.70 (1.4) cms, aunque fueron tomadas en aducción y rotación interna, posición que reduce la DCH, y dificulta su comparación con nuestros resultados. La resonancia magnética (RM) también ha sido usada en la valoración de la DCH. Específicamente, un estudio ha mostrado valores de de 0.72 cms en rotación interna máxima, mientras que en rotación neutra se han obtenido valores de 1.12 (0.33) cms en poblaciones similares, cuyos resultados están en consonancia con los nuestros. Respecto a la determinación del nivel de asociación entre los valores de la DCH y dolor de hombro, función y ROM, hasta la fecha, este es el primer estudio investigando esta relación. Es importante establecer una posible asociación entre dolor crónico anterior de hombro, medido a través de la DCH por ecografía, y dolor y discapacidad, así como el ROM libre de dolor, para dirigir los tratamientos o no en esa dirección Nuestros resultados mostraron ausencia de correlación entre DCH con SPADI y ROM libre de dolor. Existen posibles mecanismos ocultos para explicar la baja asociación entre la DCH, dolor y función, y ROM activo libre de dolor. El dolor crónico anterior de hombro no es una entidad homogénea, parece ser una combinación de factores intrínsecos (edad, histología del tendón y genética), y factores extrínsecos, que son aquellos más próximos a la DCH, como diferencias anatómicas en la tuberosidad menor y la apófisis coracoides, así como anterversión y rotación interna del húmero, y sobreuso crónico por posiciones persistentes de flexión, aducción y rotación interna. Aunque este estudio solamente muestra el nivel de asociación entre la distancia coracohumeral y los síntomas referidos por el paciente, y no una relación causa-efecto, parece que, debido al carácter multifactorial del dolor crónico anterior de hombro, la DCH solo puede explicar una pequeña parte de la percepción del dolor del paciente y ROM. Además, la condición crónica del dolor de hombro de los pacientes incluidos en el estudio implica la confluencia de otro posible factor explicativo, como la presencia de neurosensibilización central o periférica, que ha sido mostrada estar presente en lesiones de hombro. Como estas condiciones no fueron medidas en el presente estudio, sólo podemos especular acerca de su real influencia. Acerca de los valores normativos de la DCH obtenidos, aunque no era un objetivo del mismo, nuestros valores (1.03 ± 0.21) cms fueron similares a los obtenidos por Oh et al. (1.01 ± 0.21) cms, pero en una muestra diferente de pacientes (dolor crónico anterior de hombro/roturas del manguito rotador) Existen algunas limitaciones que debemos tener en cuenta. Primero, la fiabilidad inter observador en las mediciones ecográficas no fue determinada; de este modo, debería tenerse precaución en la interpretación de los resultados. En segundo lugar, la dificultad de clasificar las lesiones del hombro. En este sentido, previos estudios han señalado la falta de uniformidad y fiabilidad de los sistemas de clasificación de diagnóstico actuales para el dolor de hombro. En tercer lugar, la DCH es una medida bidimensional de un espacio tridimensional. El compromiso de este volumen no puede ser cuantificado completamente a través de la medición de la DCH por sí sola, por tanto, toda conclusión debe ser tomada con cautela. Este estudio aporta resultados prometedores respecto a la excelente fiabilidad intraobservador de US en la determinación de la DCH que cuantifica el intervalo coracohumeral. Además, se proporcionan valores normalizados de la DCH en 0 y 60 grados de elevación del hombro en pacientes con dolor crónico anterior de hombro. Sin embargo, el auténtico rol de la DCH en la explicación de la severidad del dolor, alteración de la función y limitación del ROM en pacientes con dolor crónico anterior de hombro, aún no está claro. Por tanto, futuros estudios deberían centrarse en determinar la importancia tanto de los factores extrínsecos como de los intrínsecos, y determinar si la DCH puede considerarse como factor pronóstico y predictor en la prevención y manejo del hombro crónico doloroso, y si podría ser el factor clave para direccionar hacia un tratamiento de fisioterapia y/o quirúrgico. Además, debería acordarse una posición estándar del paciente en el uso de la ecografía para dicha valoración, facilitando comparaciones entre distintos estudios, e identificar pacientes en riesgo o sufriendo dolor anterior de hombro. Tras el resumen de los distintos estudios realizados en sus correspondientes capítulos, en el capítulo 6 presentamos una discusión general de la tesis, así como sus limitaciones y prospectivas para futuras investigaciones. Así, el presente trabajo evalúa el uso de la ecografía (RUSI) en la valoración del hombro. La exploración ecográfica del complejo articular del hombro incluye numerosas estructuras y, debido a su gran aplicabilidad, la presente tesis ha sido desarrollada centrándose en la distancia acromiohumeral y coracohumeral. Por lo tanto, todas las conclusiones obtenidas son respecto a dichas mediciones y no sobre la totalidad del uso de la ecografía en la valoración del hombro. En este sentido, proponemos futuros trabajos desarrollados en la prospectiva. Actualmente existe suficiente evidencia para avalar el uso de la ecografía en la valoración del hombro. Además, existen estudios que correlacionan la DAH con la función del hombro, sin embargo, no se habían establecido estudios que correlacionen DAH/DCH con el dolor, funcionalidad y movilidad del hombro. Nuestros resultados mostraron que la asociación entre la DAH con el dolor, funcionalidad y rango articular libre de dolor del hombro, es débil en pacientes con dolor crónico de hombro antes de recibir un tratamiento de fisioterapia. Respecto a la DCH, también en pacientes con hombro doloroso crónico (anterior), no hubo ninguna asociación. Bajo nuestro conocimiento, no existen estudios que analicen la correlación entre los espacios DAH/DCH con el dolor, funcionalidad y movilidad, ni antes ni después de recibir un tratamiento de fisioterapia, en pacientes con dolor de hombro crónico. Por otra parte, mostramos una aplicación de kinesio taping por la que aumentamos la DAH en sujetos sanos. Así, futuros estudios analizarán si la medición de la DAH mediante RUSI, tras la intervención con distintos programas de fisioterapia que además incluyan el propuesto vendaje, podría servir como herramienta de monitorización y seguimiento en los pacientes con hombro doloroso. Si existiese correlación, sería un importante hallazgo que guiaría a los tratamientos de fisioterapia en relación a la DAH con la sintomatología del paciente. En cambio, si no existiese correlación, se deberían tener en cuenta otros factores, como podrían ser la sensibilización central y periférica. Respecto a las limitaciones de la tesis, dado que la ecografía es un instrumento de valoración dependiente del examinador, supondrá como principal hándicap la ausencia de una fiabilidad inter-observador. En nuestro estudio, el resultado del análisis de la fiabilidad intraobservador fue excelente, pero carecemos de la comparación con otro examinador, por lo que se debe de tener en cuenta a la hora de interpretar nuestros resultados. Por otra parte, es importante conocer el artefacto de la sombra acústica en lo que respecta a la valoración ecográfica, especialmente cuando se realiza la medición del espacio acromiohumeral en 60°. La sombra acústica es la imagen anecoica que se produce como consecuencia del paso de la onda a través del tejido óseo, dificultando la visibilidad por debajo de él. Por lo tanto, la sombra acústica del acromion dificulta la visibilidad de su superficie inferior, influyendo en la calidad y exactitud de la medición del espacio acromiohumeral. Además, la distancia acromiohumeral es una medición bidimensional para un espacio tridimensional, por lo que no estaríamos valorando toda su magnitud. Respecto a la posición del paciente en la medición de la DCH, no fue posible seguir una guía apropiada debido a la falta de metodología descrita en este campo. Pocos estudios utilizan la ecografía en la valoración del espacio subcoracoideo, y el método utilizado no está plenamente definido. También, al igual que el espacio subacromial, el subcoracoideo es un espacio tridimensional, medido con una herramienta bidimensional, por lo que tampoco es valorado en su totalidad. Por otra parte, actualmente es difícil reclutar pacientes que compartan mismas características demográficas, síntomas y patología. Es por tanto de gran importancia tener en cuenta la controversia que existe a la hora de etiquetar las distintas patologías del hombro. El síndrome del impingement es el diagnóstico más común en los pacientes con hombro doloroso, pero su significado es ambiguo y no más informativo que otros como “dolor anterior de hombro”. Sin embargo, recientemente ha surgido un nuevo concepto conocido como “dolor de hombro en relación al manguito rotador” (RCRSP), considerado ser más apropiado ya que tiene en cuenta otros factores como los biopsicosociales o la sensibilización central y periférica. Como prospectiva, presentamos distintos proyectos, de los cuales algunos se encuentran actualmente en desarrollo. 1. Diferencias ecográficas entre el hombro sintomático, el contralateral asintomático y sujetos sanos. Otro de los campos no investigados en relación a la ecografía en la exploración del hombro doloroso crónico es su caracterización en pacientes con este dolor, y su comparación con el hombro no doloroso, así como con sujetos sanos. El uso de la ecografía (US) en la valoración del hombro ha aumentado ampliamente en las últimas décadas, gracias a su efecto no ionizante, no invasivo, bajo coste y la posibilidad de realizar una valoración dinámica. Ha alcanzado incluso una buena correlación con la resonancia magnética (RM) que tiene la mejor sensibilidad, y su especificidad es comparable en la detección de las roturas parciales y completas del manguito rotador. Además, se ha demostrado que la US es comparable a la RM respecto a la evaluación de la integridad del manguito rotador y del tendón del bíceps. Aparte, cuando consideramos precisión, coste, y seguridad, US es la mejor opción. El estudio ecográfico de la morfología del hombro entre distintas poblaciones (hombro doloroso, contralateral no doloroso y sujetos sanos) es actualmente un reto. En este sentido, Yamaguchi y colaboradores compararon características morfológicas del manguito rotador entre hombros sintomáticos y asintomáticos. Encontraron que existía afectación del manguito rotador tanto en los hombros sintomáticos como en los asintomáticos. Por otra parte, Ro y colaboradores mostraron una alta prevalencia de roturas del manguito rotador en el hombro asintomático en pacientes con dolor unilateral del hombro por rotura del manguito. La mayoría de los estudios que analizan el grosor de los tendones del hombro son realizados en pacientes con rotura del manguito rotador, o en sujetos sanos, creando una laguna en la literatura científica respecto a comparaciones morfológicas valoradas mediante ecografía entre el hombro doloroso en ausencia de rotura del manguito rotador, el hombro contralateral no doloroso y sujetos sanos. De igual modo, no existen estudios que caractericen y agrupen distintos valores normativos respecto a los grosores tendinosos del hombro, la DAH y la DCH, en las distintas poblaciones de hombros. Aumentar el conocimiento en este sentido ayudaría a clarificar si existen diferencias morfológicas entre las distintas poblaciones de hombros. Además, valoraría la validez de comparar ecográficamente el hombro sintomático con el asintomático. De este modo, el objetivo del estudio será analizar mediante ecografía las diferencias de los grosores tendinosos del hombro, la DAH y DCH entre las distintas poblaciones de hombros. 2. Cambios en el espacio acromiohumeral tras distintos programas de fisioterapia. ¿está relacionado con el dolor, funcionalidad y rango de movimiento? Un estudio longitudinal prospectivo. La presente tesis encontró que la asociación entre la DAH con el dolor, funcionalidad y movilidad del hombro es débil, sin embargo, éste nivel de asociación corresponde a un período inicial en el que el paciente aún no había sido tratado. Por tanto, se requieren estudios que analicen la DAH de los pacientes tras recibir un tratamiento de fisioterapia, y ver si los cambios se correlacionan con la sintomatología y funcionalidad del paciente. Si así fuese, la medición de la DAH por ecografía serviría como factor pronóstico y herramienta de seguimiento en la evolución de los pacientes con dolor de hombro crónico. Para el conocimiento de los autores, no existen estudios que analicen cambios en la DAH con dolor, funcionalidad y movilidad en pacientes con dolor de hombro crónico, ni antes ni después de recibir distintos programas de fisioterapia. Por tanto, el objetivo de este estudio será i) analizar cambios en la DAH en pacientes con dolor de hombro crónico después de recibir distintos programas de tratamiento de fisioterapia con un seguimiento de un mes y ii) correlacionar los cambios en la DAH con el dolor, funcionalidad y movilidad del hombro libre de dolor. 3. Cambios en el espacio coracohumeral tras distintos programas de fisioterapia. ¿está relacionado con el dolor, funcionalidad y rango de movimiento? Un estudio longitudinal prospectivo. Al igual que la DAH, la DCH fue analizada en su correlación con el dolor, funcionalidad y movilidad del hombro en pacientes con dolor crónico anterior de hombro, la cual fue inexistente. Del mismo modo, nuestros resultados pertenecen a un estudio transversal, en el que los pacientes aún no habían sido tratados. Por tanto, se necesitarían estudios que analizasen cambios en la DCH en pacientes con dolor de hombro crónico tras recibir un tratamiento de fisioterapia. Así, se estudiaría la importancia de la correlación entre dicho espacio con el dolor, funcionalidad y movilidad del paciente, apoyando o no los tratamientos enfocados en la DCH, al mismo tiempo que se daría mayor o menor importancia a dicho espacio como indicador de cambios tras un tratamiento, y a otros factores como la sensibilización central y periférica en relación al hombro doloroso crónico. Por tanto, el objetivo del estudio sería i) analizar cambios en la DCH en pacientes con dolor de hombro crónico después de recibir distintos programas de tratamiento de fisioterapia con un seguimiento de un mes y ii) correlacionar los cambios en la DCH con el dolor, funcionalidad y movilidad del hombro libre de dolor. 4. Ratios del supraespinoso y subescapular en relación a los espacios subacromial y subcoracoideo. Actualmente están surgiendo nuevas ideas para mejorar la comprensión respecto a qué factores están más correlacionados con el dolor de hombro. Este es el caso del concepto “occupation ratio”, descrito por Michener, comprendido como el porcentaje que ocupa el grosor de un tendón al atravesar un espacio. De acuerdo con su estudio, que analiza el “occupation ratio” del supraespinoso en su paso por el espacio subacromial en pacientes con síndrome de impingement subacromial, observa que éstos pacientes tenían menos DAH disponible en comparación con sujetos sanos, reforzando el concepto propuesto ya que éste engloba tanto al supraespinoso como a la DAH, en vez de la DAH por sí sola. Actualmente, la DAH se considera insuficiente dentro de los factores extrínsecos como mecanismo causante del dolor, tal y como muestran nuestros resultados en la presente tesis. Además, bajo nuestro conocimiento no existen estudios que analicen la ratio del supraespinoso en pacientes con dolor de hombro crónico, el hombro contralateral no doloroso y sujetos sanos, en posición neutra del hombro medido por ecografía. Igualmente, no existen estudios que propongan el mismo concepto con el subescapular en su paso por el espacio subcoracoideo, obteniendo valores del hombro doloroso, del contralateral no doloroso, y sujetos sanos. Por otra parte, tampoco existen estudios que correlacionen ambas ratios con el dolor, funcionalidad y movilidad libre de dolor en pacientes con dolor de hombro crónico. Así pues, este estudio sería el primero en investigarlo. Por tanto, el objetivo de este estudio sería i) caracterizar la ratio del supraespinoso/subescapular en pacientes con hombro doloroso crónico, el hombro contralateral asintomático, y sujetos sanos y ii) correlacionar ambas ratios con el dolor, funcionalidad y rango de movimiento articular del hombro libre de dolor. Conclusiones 1. El kinesio taping aumenta la distancia acromiohumeral en sujetos sin dolor de hombro inmediatamente tras la aplicación del tape, comparado con el grupo placebo. 2. No hubo diferencias respecto a la dirección de la aplicación del tape. 3. En pacientes con dolor de hombro crónico, la asociación entre la distancia acromiohumeral con dolor de hombro y función, así como el rango de movimiento articular del hombro libre de dolor, es débil. 4. En pacientes con dolor crónico anterior de hombro, la asociación entre la distancia coracohumeral con dolor de hombro y función, así como con el rango de movimiento articular libre de dolor del hombro, no existe. 5. El coeficiente de correlación intraclase en la determinación ecográfica de la distancia acromiohumeral en pacientes con dolor de hombro crónico es excelente. 6. El coeficiente de correlación intraclase en la determinación de la distancia coracohumeral en pacientes con dolor crónico anterior de hombro es excelente. 7. No existe un método claramente definido en la medición de la distancia coracohumeral por ecografía. Este estudio es el primero que describe una posible guía a seguir.