Estudios sobre la masa y metabolismo óseos en pacientes con fractura de cadera

Resumen

Introducción. Se entiende por fractura de cadera a la localizada en el extremo proximal del fémur que puede producirse a cualquier edad, aunque casi en el 90% de los casos ocurre en personas mayores de 64 años, siendo el 78% mujeres. Su incidencia aumenta exponencialmente y supone un importante problema de salud pública, no solo por la altísima prevalencia y la morbimortalidad que generan sino también por los costes directos e indirectos que ocasionan. Entre los factores de riesgo para sufrir una fractura de cadera destacan la edad y el sexo, la baja densidad mineral ósea, un significativo deterioro cognitivo, el consumo de ciertos medicamentos (corticoesteroides, anticonvulsivantes, benzodiacepinas), el estilo de vida sedentario y determinadas enfermedades como la diabetes o la artritis reumatoide. Se cita habitualmente como causa necesaria a la osteoporosis. Las actuales estrategias de prevención de fracturas se fundamentan en el cribado de la osteoporosis mediante densitometría ósea y el tratamiento de la baja densidad ósea mediante fármacos antiresortivos y otros de más reciente aparición, sin que ello haya disminuido la incidencia de fractura de cadera. Numerosos estudios demuestran que el principal factor de riesgo de fractura en las personas ancianas son las caídas y no la osteoporosis. Por ello, la prevención de las caídas es un abordaje lógico para evitar la fractura de cadera. Actuaciones como el ejercicio y el entrenamiento de la marcha seguidos por la reducción en el número y dosificación de fármacos psicotropos, refuerzo dietético con vitamina D y calcio y la evaluación y modificación de obstáculos domésticos en poblaciones de alto riesgo, así como otras medidas específicas como la cirugía preferente de cataratas y el marcapasos cardíaco cuando esté indicado, disminuyen las fracturas de cadera. Existe en la bibliografía una corriente que establece la hipótesis de que las fracturas de cadera no se producen debido a osteoporosis, sino a caídas, y que previniendo estas se disminuye el riesgo de fracturas de cadera. Hipótesis Los objetivos de esta Tesis Doctoral se dirigen a la verificación de falsabilidad de la “hipótesis osteoporótica" en las fracturas de cadera, según la cual la densidad ósea y composición mineral del tejido óseo en la población con fractura de cadera es menor que en aquella sin fractura y esto condiciona dicha fractura, siendo esta la hipótesis operativa. Material y método. Proyecto de investigación preclínica y clínica, prospectivo observacional de tipo transversal con dos cohortes prospectivas una diana de pacientes con diagnóstico de fractura de cadera aguda no tumoral y otra control de pacientes sin diagnóstico de fractura de cadera para tratamiento mediante artroplastia de cadera y con edad entre 63-85 años. Se incluyeron cuarenta pacientes tratados con artroplastia de cadera, 20 con fractura del cuello femoral y otros 20 con coxartrosis con un mismo protocolo diagnóstico, profilaxis antibiótica, anestésico, quirúrgico y antitrombótico. Se estudiaron variables personales, antropométricas, sanguíneas y tisulares óseas. Se extrajo a cada paciente del estudio, 2 tubos de hemograma, 2 tubos de bioquímica 9 ml y 1 tubo de coagulación para estudio de variables sanguíneas, así como 5 muestras de tejido óseo de la metáfisis proximal femoral para estudio mediante microscopía óptica y análisis microanalítico. Resultados. No existen diferencias significativas en cuanto a la edad, sexo y riesgo anestésico ASA. Existen diferencias en las alteraciones mentales, siendo más frecuentes en el grupo fracturas (p= 0.001). El índice de masa corporal está disminuido en pacientes con fractura de cadera (p=0.047) así como las proteínas, tanto totales (p=0.020), como la albúmina (p=0.049) y prealbúmina (0.014). Los estudios de bioimpedancia eléctrica muestran diferencias en cuanto al peso corporal en % (p=0.035), en Kilogramos (kg) (p=0.023) y en grasa corporal en Kilogramos (p=0.004), siendo mayor en el grupo Coxartrosis. Hay diferencias en las mujeres respecto al peso corporal en Kg (p=0.05), grasa corporal kg (p=0.01) siendo mayor en coxartrosis no existiendo diferencias significativas en la masa magra en Kg. El estudio multifrecuencia del ángulo de fase (1-10-25-50-75 -100 y 150 Khz.), presenta mejores resultados en grupo de coxartrosis indicando que los pacientes con fractura de cadera tienen peor estado nutricional y de hidratación. Los parámetros analíticos glucosa, perfil renal, perfil hepático, perfil lipídico, folato, vitamina B12, coagulación , TSH, T4 libre, testosterona, sulfato DHEA, insulina, hemoglobina glicosilada , SHBG y los marcadores de formación ósea, como la osteocalcina y el propéptido amino del procolágeno tipo I (PINP-I) y de reabsorción ósea el ß-CrossLaps no presentan diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número, área, ancho y distancia intertrabecular entre ambos grupos. Sí se obtuvieron diferencias en cuanto a la longitud de las trabéculas, mayor en los pacientes con coxartrosis (p=0.002), pero no cuando se compararon los grupos por sexo. Al compararlos por edad, se observó una distancia intertrabecular mayor en los mayores de 75 años (p=0.036) pero no diferencias en el resto de las mediciones. Los niveles séricos de Na (p=0.016), K (p=0.003), Ca (p=0.03), P (p<0.01) y vitamina D (p<0.01) estuvieron bajos en el grupo con fractura mientras que los niveles de PTH (p=0.024) y PCR (p<0.001) aumentados. No se observaron diferencias significativas en el análisis microanalítico cuantitativo en los niveles óseos de Ca, P o índice Ca/P, ni correlación entre los niveles séricos y óseos de Ca y P (Ca-0.197: p=0.314; P -0.274: p=0.158). La regresión lineal múltiple no encontró correlación entre el diagnóstico, los niveles de vitamina D y los niveles óseos de Ca y P. Conclusiones. La desnutrición condiciona una mayor frecuencia de caídas y morbimortalidad en pacientes con fractura de cadera. A pesar de la disminución sérica de los niveles de Ca y P en los pacientes con fractura de cadera, no se observó correlación con los niveles óseos, que fueron similares entre ambos grupos. Existen diferencias en la estructura ósea orgánica en cuanto a longitud y distancia intertrabecular. No existe correlación en los niveles de vitamina D sérica y los niveles óseos de Calcio y Fósforo entre pacientes con fractura de cadera y coxartrosis. Las líneas de tratamiento en la osteoporosis deben dirigirse a aumentar la síntesis de trabéculas óseas que refuercen su estructura, aunque ninguno de estos tratamientos previenen las caídas, por lo que también deben tener implicaciones sobre la nutrición previa a la fractura.