Tasas de aclaramiento y adquisición de genotipos oncogénicos del virus del papiloma humano (VPH) en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en la era de la terapia antirretroviral (TAR)

Resumen

Introducción La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisión sexual más prevalente en todo el mundo, siendo más frecuente en pacientes VIH, sobre todo hombres que tiene sexo con hombres [1] y mujeres, y otros inmunodeprimidos (como en el trasplante de riñón). La infección por el VPH, especialmente por el VPH oncogénico o de alto riesgo (VPH-AR), se ha asociado con el carcinoma escamoso de canal anal (CA) y de cuello uterino [2]. El CA es poco prevalente en la población general, con una incidencia de alrededor de 1.8 casos por 100,000 personas/año [3]. Sin embargo, es una de las neoplasias más frecuentes no definitorias de SIDA en los pacientes con VIH [4], especialmente en HSH, con una incidencia muy alta de hasta 144 casos por 100,000 personas/año [5], aunque las tasas de supervivencia son similares a las de la población general [6]. Hipótesis Los pacientes VIH tienen mayor prevalencia e incidencia de infección por virus del papiloma humano en mucosa del canal anal que la población general, y sobre todo los HSH. Además, estos pacientes tienen menos tasa de aclaramiento de dichos virus, lo que favorece la aparición del cáncer de ano. Posiblemente este déficit en el aclaramiento esté en relación con el mal control de la infección VIH. Por esta razón, creemos que es de gran interés establecer la prevalencia e incidencia de la infección por VPH en estos pacientes, conocer la tasa de adquisición y aclaramiento de los genotipos de alto grado del VPH e identificar los factores predictivos tanto para el aclaramiento como para la adquisición de esta infección y estudiar la distribución de los genotipos del VPH en relación con el tipo de lesión histológica. De este modo se podría establecer la estrategia más efectiva en prevención primaria o secundaria para disminuir la adquisición de genotipos de alto grado o aumentar el aclaramiento de los mismos y con ello reducir la incidencia de CA. Objetivo principal Calcular la tasa de aclaramiento y adquisición de los genotipos oncogénicos del VPH y factores asociados a dicho aclaramiento, en una cohorte de pacientes con infección por VIH HSH que se diseñó para tal objeto. Objetivos específicos - Estudiar la posible relación entre el aclaramiento de genotipos oncogénicos del VPH con la incidencia de lesiones HSIL y carcinoma escamoso de la mucosa del canal anal en dicha cohorte. - Estudiar los factores de riesgo para dicha infección. - Estudiar la distribución de los genotipos de VPH en función de la histología. - Estudiar la correlación entre la citología, la PCR del VPH y los hallazgos. Metodología Se trata de un estudio longitudinal, prospectivo y unicéntrico, compuesto por 405 pacientes infectados por el VIH hombres que tienen sexo con hombres, incluidos entre mayo de 2010 y diciembre de 2018, en un programa de despistaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones displásicas de mucosa anal. A dichos pacientes se les realizaba una visita de inclusión con recogida de variables clinicoepidemiológicas y se les realizaba recogida de muestra de muestras de canal anal para la realización de una citología y para la detección y genotipado del VPH mediante la reacción en cadena de polimerasa cualitativa (PCR). Entre 4 y 12 semanas después los pacientes se sometieron a una anoscopia de alta resolución (AAR). Para el seguimiento se realizaron visitas, con recogida de variables clinicoepidemiológicas, según el protocolo siguiente: en caso de AAR normal, al año siguiente se hacía citología anal y PCR del VPH si el resultado de esa citología presentaba algún grado de displasia y/o el paciente presentaba infección por genotipos oncogénicos del VPH en canal anal se realizaba también AAR. En caso de AAR con AIN1 la siguiente visita se llevaba a cabo al año y se incluía citología, PCR de VPH y AAR. En caso de AAR con HSIL los pacientes eran tratados o con cirugía en el Servicio de Cirugía general mediante mucosectomía y/o fulguración de las lesiones, o Imiquimod al 5% durante 16 semanas y se evaluaban tras el tratamiento, en un período que oscilaba entre 1 y 6 meses. En caso de Carcinoma anal (CA) era enviado a oncología y tratado según los protocolos de dicha neoplasia. Conclusiones La tasa de aclaramiento de genotipos oncogénicos del VPH en nuestra cohorte fue del 34,9% en 49 meses y de adquisición de 42,9% en 36 meses.Como factor favorecedor del aclaramiento de los genotipos de alto riesgo del VPH encontramos el mayor tiempo de administración de TAR. Como factor de riesgo de la persistencia de dichos genotipos encontramos el mayor número de parejas sexuales en los últimos doce meses. No encontramos mayor incidencia de lesiones HSIL+ entre aquellos que adquirían o no genotipos oncogénicos, ni entre los que aclaraban o no lo llegaban a conseguir. Al estudiar los factores de riesgo para la infección por genotipos oncogénicos de la mucosa anal encontramos asociación con las cifras de CD4 nadir < 200 cél/uL y presentar una infección simultánea por genotipos de bajo riesgo. Como factor protector encontramos la toma de tratamiento antirretroviral que incluyera inhibidores de la integrasa. La infección por virus oncogénicos afecta a más de dos tercios de los pacientes VIH HSH, siendo el genotipo 16 el más frecuentemente aislado en todo tipo de mucosa. Los genotipos que se asociaban con la presencia de HSIL fueron el 18, 53, 61 y 68 (24,5% vs 8,7%, p = 0,001); y con LSIL el 66. La mejor correlación con el resultado de la biopsia lo consiguió la combinación de citología anal y la PCR del VPH, así en casos de citología anal normal y PCR del VPH-AR negativa se descartaba en el 100% de los pacientes HSIL+. Bibliografía [1] Hidalgo Tenorio C, Rivero-Rodriguez M, Gil-Anguita C et al. Antiretroviral therapy as a factor protective against anal displasia in HIV-infected males who have sex with males. PLoS One. 2014; 9: e92376. [2] Jemal A, Simard EP, Dorell C, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975–2009, featuring the burden and trends in human papillomavirus (HPV)-associated cancers and HPV vaccination coverage levels. J Natl Cancer Inst 2013;105:175–201. [3] http://seer.cancer.gov/statfacts/html/anus.html#incidence-mortality. [Accessed April 11, 2011]. [4] Silverberg MJ, Lau B, Justice AC, et al. Risk of anal cancer in HIVinfected and HIV-uninfected individuals in North America. Clin Inf Dis 2012;54:1026–34. [5] Powles T, Robinson D, Stebbing J, et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of non-AIDS-defining cancers in people with HIV infection. J Clin Oncol 2009;27:884–90. [6] Oehler-Janne C, Huguet F, Provencher S, et al. HIV-specific differences in outcome of squamous cell carcinoma of the anal canal: a multicentric cohort study of HIV-positive patients receiving highly active antiretroviral therapy. J Clin Oncol 2008;26:2550–7. [7] Hidalgo-Tenorio C, de Jesus SE, Esquivias J, et al. High prevalence and incidence of HPV-related anal cancer precursor lesions in HIV-positive women in the late HAART era. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 Dec 2; 17: 30308-7. [8] Patel P, Bush T, Kojic EM, et al. Prevalence, Incidence, and Clearance of Anal High-Risk Human Papillomavirus Infection AmongHIV-Infected Men in the SUN Study. J Infect Dis. 2018 Mar 5;217(6):953-963. [9] Travassos AG, Netto E, Xavier-Souza E, et al. Predictors of HPV incidence and clearance in a cohort of Brazilian HIV-infected women. PLoS One. 2017 Oct 5;12(10). [10] Darwich L, Videla S, Cañadas MP, et al. Distribution of human papillomavirus genotypes in anal cytological and histological specimens from HIV-infected men who have sex with men and men who have sex with women. Dis Colon Rectum 2013;56:1043–52.