Anatomical and functional bases underlying cognitive distortion processes in pathological gambling

Resumen

Resumen: El trastorno por juego de azar se caracteriza por una involucración excesiva en un comportamiento de juego con apuestas que conlleva consecuencias negativas y un deterioro funcional significativo de la persona que lo sufre. Su diagnóstico se establece habitualmente a partir de la corroboración de una serie de criterios, en su mayor parte similares a los de otros trastornos adictivos, y que hacen referencia a la saliencia de la actividad, la interferencia o conflicto que provoca, los síntomas de abstinencia, la progresiva tolerancia, el uso de dicha actividad como modificador del estado de ánimo (i.e. afrontamiento), la pérdida del control de la actividad, y la propensión a las recaídas. A pesar de que las creencias relacionadas con el juego y, particularmente, las distorsiones relativas a la predicción, control y atribución de los resultados del mismo son una característica particularmente saliente del juego problemático, éstas no se consideran criterios para su diagnóstico. Ello no es óbice para que la evidencia disponible las señale como esenciales en la vulnerabilidad al trastorno por juego, la escalada que marca la transición entre el juego recreativo y el problemático, y el mantenimiento de este último. En el modelo más extendido para describir factorialmente las cogniciones relacionadas con el juego, cristalizadas en la Gambling-Related Cognitions Scale (GRCS), se incluyen cinco tipos de cogniciones. Las expectativas hacen referencia a las consecuencias percibidas del juego que pueden actuar como reforzadores para el mantenimiento del mismo, entre las que se incluyen consecuencias tanto monetarias como no monetarias (e.g. afectivas o sociales). La incapacidad para parar se refiere a la una sensación de baja autoeficacia en la propia capacidad para reducir o eliminar la conducta de juego. La ilusión de control hace referencia a la creencia de que uno puede influir sobre los resultados del juego usando estrategias o rituales. El control predictivo indica la creencia de que existen formas de predecir dichos resultados (por ejemplo, que una racha de pérdidas irá seguida de otra de ganancias, o falacia del jugador). El sesgo interpretativo, por último, se refiere a la tendencia a reinterpretar los resultados del juego, una vez que ya se han producido, como atribuibles a la propia habilidad, si son positivos, o al azar u otras causas externas, si son negativos. Esta clasificación sirve de marco para los estudios de la presente tesis. En el primer estudio de la misma, revisamos la evidencia disponible sobre los posibles mecanismos neurocognitivos que podrían estar relacionados con dichas cogniciones. Por una parte, evaluamos la posibilidad de que las expectativas estén vinculadas a alteraciones de los mecanismos de procesamiento de recompensas. A este respecto, la evidencia es confusa, pero parece apuntar que los jugadores problemáticos tenderían a mostrar una reactividad cerebral mayor a la expectativa de reforzadores directamente relacionados con el juego, y menor tanto a la expectativa como a la experiencia de reforzadores naturales, no relacionados con el juego (en la línea de las predicciones del hipótesis de deficiencia del reforzador, reward deficency hypothesis). Más clara parece la sobrerreacción de estructuras frontales y límbicas a los eventos que, sin ser realmente ganancias, se perciben como cercanos o similares a las mismas (near-misses). La incapacidad para parar, por su parte, aparece vinculada a la presencia de cravings intensos elicitados por claves relacionadas con el juego. En estudios de resonancia magnética funcional, la metodología más utilizada ha sido observar la reactividad cerebral a esas claves. Distintos estudios muestran la importancia central de la ínsula en dicha reactividad elevada, así como en la experiencia de craving que podría estar relacionada con la sensación de pérdida de control de la conducta de juego y de incapacidad para parar. Por último, el estudio del resto de cogniciones relacionas con el juego, a saber, la ilusión de control, el control predictivo y el sesgo interpretativo (categorizadas juntas como sesgos cognitivos) mediante técnicas de imagen cerebral ha sido mucho más escaso. Por una parte, los estudios antes mencionados relacionan las estructuras implicadas en la reacción a los near-misses también en la falacia del jugador. Por otra, sin embargo, la evidencia disponible no parece indicar que los sesgos cognitivos se asocien a una disfunción cognitiva generalizada. Más bien al contrario, estos sesgos parecen ser especialmente característicos de un perfil de jugador neuropsicológicamente preservado. Nuestra interpretación de estos datos, que viene reforzada por posteriores estudios de esta tesis, es que los sesgos cognitivos estén causados, al menos en parte, por mecanismos de razonamiento motivado, orientados a reducir el impacto de las pérdidas o justificar el deseo de seguir jugando. De esta forma, los sesgos cognitivos estarían estrechamente vinculados a los mecanismos motivacionales y de aprendizaje implicados en las cogniciones descritas con anterioridad. El segundo estudio de la tesis utiliza técnicas de imagen estructural para estimar el volumen de materia gris (GMV) en distintas zonas de la corteza cerebral. En un primer análisis, que compara el GMV de pacientes de trastorno por juego con controles sanos, encontramos una reducción de materia gris en el córtex prefrontal dorsomedial. En un segundo análisis, encontramos una reducción de materia gris en el polo de la corteza prefrontal ventrolateral asociada a una mayor urgencia negativa en el grupo de pacientes. La urgencia negativa se define como la tendencia a cometer actos impulsivos cuando se está bajo el efecto de emociones negativas intensas (y que se ha corroborado como una alteración de la regulación emocional común a varios trastornos externalizantes, incluidas otras adicciones). En un tercer y último análisis, más directamente relacionado con los objetivos de esta tesis, encontramos una relación inversa entre el volumen de materia gris en el cíngulo dorsal (dACC) y los valores de sesgo interpretativo, que parece indicar una que alteración de dicha área (que también se ha vinculado a otras psicopatologías) podría estar vinculada de una forma u otra a los sesgos cognitivos relacionados con el juego. Sin embargo, un análisis complementario mostró que los controles tenían valores de GMV similares a los de los jugadores de alto sesgo, lo que complica dicha interpretación. De forma tentativa, nuestra interpretación es que el GMV incrementado en el dACC podría ser un marcador de alguna neuroadaptación propia del perfil de jugador que tiende a mostrar menores sesgos cognitivos, y que el perfil de jugador que tiende a mostrar mayores sesgos es, en esa característica particular, más similar a los controles. El tercer estudio de la tesis abunda en la observación de que los sesgos cognitivos relacionados con el juego no parecen estar enraizados en una alteración general de los procesos de razonamiento o aprendizaje. En este estudio, las personas ¿ pacientes con trastorno por juego y controles emparejados ¿ fueron sometidas a una tarea de aprendizaje asociativo en la que tendían que estimar la fuerza de la relación causal entre su propia conducta y un resultado arbitrario (no monetario), en una tarea computerizada. La tarea contaba con dos condiciones, en una de las cuales existía una alta correlación, y en la otra una correlación nula, entre la conducta y el resultado. Los pacientes con trastorno con juego no mostraron una ilusión de control significativa (no percibían una relación causal entre su conducta y el resultado cuando no había ninguna), pero si mostraron una peor discriminación entre la contingencia positiva y la nula. Lo más relevante, sin embargo, es que, en el grupo de pacientes, las personas con sesgos cognitivos más intensos, medidos con la escala GRCS, eran precisamente los que mejor discriminación mostraban en la tarea de aprendizaje causal. Por último, en el cuarto estudio, analizamos las relaciones entre sesgos cognitivos y variables relacionadas con la regulación emocional (impulsividad y estrategias cognitivas de regulación emocional) en un grupo de jugadores de azar con distintos grados de implicación en conductas de juego, en un rango amplio. Por una parte, encontramos que los sesgos cognitivos están más estrechamente vinculados a las dimensiones emocionales de la impulsividad (y, más concretamente) a la búsqueda de sensaciones y la urgencia positiva, que a otras dimensiones de la impulsividad más puramente cognitivas (falta de premeditación y perseverancia). Lo más interesante, sin embargo, es que los sesgos cognitivos (de nuevo medidos con la escala GRCS) estaban significativamente correlacionados con estrategias de regulación emocional (fundamentalmente reappraisal o reinterpretación) normalmente consideradas adaptativas, y asociadas a una menor sintomatología clínica en una variedad de trastornos afectivos. Dicho de otra forma, las personas con mayor tendencia a usar esas estrategias son también las más propensas a mostrar sesgos cognitivos relacionados con el juego. En su conjunto estos resultados son compatibles con la visión general de los sesgos cognitivos planteada por el modelo espacial de juego (Gambling Space Model). En dicho modelo, los sesgos cognitivos no se consideran fruto de una alteración neuropsicológica generalizada, ni de una debilidad de los procesos independientes de dominio (como el aprendizaje causal, el razonamiento probabilístico o la inteligencia), sino que son, al menos en parte, el resultado de un tipo de razonamiento motivado, esto es, están causalmente vinculados a la motivación del jugador para reducir el impacto de las consecuencias negativas del juego y/o justificar el deseo de seguir jugando. Dicha motivación se traduciría en una reducción de la disonancia cognitiva que no afecte al al propio autoconcepto y permita, a la vez, continuar jugando de forma intensa. De esta forma se explica que los sesgos cognitivos aparezcan de forma más intensa en un perfil de jugador normalmente más joven, con educación e inteligencia en el rango normal (o incluso alto), y con una preferencia marcada por los juegos de habilidad. Ello también tiene implicaciones clínicas, en tanto que la mera restructuración cognitiva se dibuja como un acercamiento poco eficaz en la modificación de creencias para la cual el paciente mostrará un alto nivel de resistencia. En este sentido, las técnicas metacognitivas y basadas en intervenciones motivacionales aparecen como un complemento necesario para el abordaje específico de las cogniciones relacionas con el juego. Summary: Gambling disorder is characterized by an excessive involvement in gambling behavior, with negative consequences and significant functional impairment of the individual who suffers from it. Diagnosis is established from the presence of a number of criteria, similar to the ones used for other addictive disorders, and referring in one way or another to interference or conflict with important activities or relationships, abstinence symptoms, progressive tolerance, mood modification (i.e. coping), lack of control over the addictive activity, and relapse. In spite of the fact that gambling-related beliefs, and, specifically, distortions relative to prediction, control or attribution of gambling outcomes, are a salient feature of problematic gambling, these are not customarily considered for its diagnosis. Nevertheless, evidence shows that they are essential for the understanding of vulnerability for the disorder, the escalation that marks the transition between recreational and problematic gambling, and maintenance of the latter. The most widely used model for factorizing gambling-related cognitions, crystalized in the Gambling-Related Cognitions Scale (GRCS), postulates five categories of cognitions. Gambling expectancies refer to perceived consequences of gambling that can directly or indirectly work as reinforcers for gambling maintenance, and include both monetary and non-monetary (e.g. social or affective) outcomes. Inability to stop refers to feelings of low self-efficacy regarding one¿s capacity to resist urges and to reduce gambling. Control illusion stands for the belief that one can influence gambling outcomes by means of strategies or rituals. Predictive control denotes the belief that gambling outcomes follow a logic or pattern, and are thus predictable (for example, a series of losses is bound to be followed by wins, or gambler¿s fallacy). Finally, the interpretative bias denotes the proneness to attribute losses to external causes or bad luck, and wins to ability. This classification serves as framework for the present thesis. In its first study, we review the available evidence regarding the neurocognitive mechanisms potentially involved in these gambling-related cognitions. On the one hand, we assess the possibility that gambling expectancies are linked to reward processing mechanisms. In this regard, evidence is mixed, but seems to suggest that problematic gamblers show increased reactivity in reward-related brain areas during expectancy of gambling-related rewards, and diminished reactivity during both expectancy and experience of natural, non-gambling related rewards (as predicted by the reward deficiency hypothesis). A clearer pattern of results emerges from the study of reactivity to non-winning events that fall close or are perceptually similar to wins (i.e. near-misses). In this case, studies show a neater overactivation of limbic and frontal structures in patients relative to controls. Inability to stop, in turn, is conceptually and clinically linked to intense gambling cravings triggered by gambling-related cues. In functional fMRI studies, the most widely used methodology has been to observe brain reactivity to such cues. Several studies show the central role of the insular cortex in such reactivity, and in subjective craving experiences that could be related to perceived lack of control over gambling behavior and inability to stop. Finally, the other gambling-related cognitions, i.e. control illusion, predictive control, and interpretative bias (jointly categorized as cognitive biases), have been scarcely studied using brain imaging techniques. On the one hand, the studies mentioned above relate the structures involved in near-miss effects also with the gambler¿s fallacy. On the other hand, the available evidence does not suggest that cognitive biases are associated to generalized cognitive alterations. Quite the opposite, these biases are especially characteristic of a neuropsychologically preserved gambler¿s profile. Our interpretation of these results, reinforced by the other studies in this thesis, is that these cognitive biases are caused, at least in part, by motivated reasoning, aimed at reducing the impact of losses and justifying the desire to keep on gambling. In this way, gambling-related cognitive biases would be tightly related to the motivational and learning mechanisms involved in the other cognitions previously described. The second study of this thesis used structural imaging techniques to estimate grey-matter volumes (GMV) in cortical areas of the brain. In a first analysis, comparing GMV between gambling disorder patients and matched controls, a reduction was observed in the dorsomedial prefrontal cortex of patients. A second analysis, restricted to patients, unveiled an inverse association between GMV in the polar part of the ventrolateral prefrontal cortex and negative urgency. Negative urgency refers to the tendency to commit impulsive acts under the influence of strong negative affect (that has been proposed as a transdiagnostic alteration of emotion regulation process, common to several externalizing disorders, including other addictions). In a third and last analysis, more directly related with the aims of this thesis, we found an inverse association between GMV in the dorsal cingulate (dACC) and interpretative bias scores, which seems to suggest that an alteration of that area (also linked to other psychopathologies) could be somewhat related to gambling-related biases. However, a complementary analysis showed that GMV of controls was more similar to that of high-bias gamblers that to the one of low-bias ones, which jeopardizes that interpretation. Tentatively, our interpretation of this result is that increased GMV in low-bias gamblers signals some kind of neuroadaptation characteristic of a gambler profile with less marked biases, and that the profile of gambler with stronger biases would be, in that particular characteristic, more similar to controls. The third study seems to corroborate the observation that gambling-related cognitive biases are not rooted in an alteration of domain-general learning or reasoning. In this study, participants ¿ either gambling disorder patients or matched controls ¿ were instructed to carry out an associative learning task in which they had to estimate the strength of the causal relationship between their response and an arbitrary (non-monetary) outcome, in a computerized task. The task consisted of two experimental conditions with positive or null contingency between the response and the outcome. Patients did not show an illusion of control (they did not perceive a relationship between their behavior and the outcome when there was not any), but they did show a worse discrimination between contingency conditions. The most relevant and puzzling result, however, was the finding that among patients, those with stronger cognitive biases, as measured by the GRCS scale, where the ones who best discriminated between the two contingencies in the causal learning task. Finally, in the fourth study, we analyzed the relationships between gambling cognitions and variables related to emotion regulation (impulsivity and cognitive emotion-regulation strategies), in a large sample of gamblers with different degrees of involvement in gambling activities (in a wide range). On the one hand, we found that cognitive biases were more tightly associated with emotional dimensions of impulsivity (and, specifically, positive urgency and sensation seeking), than to other, more strictly cognitive, dimensions (lack of premeditation and perseverance). Most interestingly, however, cognitive biases (again measured with the GRCS) were significantly associated with emotion regulation strategies (especially reappraisal), customarily considered adaptive and systematically linked to positive outcomes and weaker clinical symptomatology in a variety of affective disorders. In other words, people with a more marked tendency to use such strategies were more prone to gambling-related cognitive biases. As a whole, these results are compatible with the general approach to cognitive biases advocated by the Gambling Space Model. In that model, cognitive biases are not considered to arise from a generalized neuropsychological malfunctioning, or from weakness of domain-general processes (e.g. causal learning, probabilistic reasoning, or intelligence), but, at least in part, from motivated reasoning. In other words, they would be causally related to the gambler¿s motivation to reduce the impact of negative consequences of gambling, and/or to justify the desire to keep on gambling. Such motivation would materialize in a reduction of cognitive dissonance that does not affect self-concept and, additionally, allows the individual to keep on gambling intensively. This would account for the fact that cognitive biases tend to be more intense in a subgroup of gamblers of younger age, more intelligence and education in the normal-high range, and a marked preference of skill-based games over pure-chance ones. These findings also have clinical implications. If our approach is correct, standard cognitive restructuration would not be expected to be sufficient to modify resistant beliefs. In that sense, metacognitive and motivational interventions emerge as a necessary complement in specific interventions for the cognitive facet of gambling disorder.