Composición corporal, imagen corporal y presión arterial en niños y adolescentes de sudamérica

Resumen

La situación nutricional de los niños y adolescentes a nivel global ha sufrido transformaciones en las últimas décadas. Las migraciones de las áreas rurales a las ciudades, la incorporación de la mujer a la fuerza laboral, las prácticas de alimentación modernas, con un consumo elevado de azúcares y grasas y escaso en nutrientes esenciales, son entre otras las causas de estos cambios a nivel nutricional. La malnutrición, palabra que antes se solía asociar con la hambruna, ahora se utiliza para describir a niños con retraso en el crecimiento, a los que padecen emaciación, a los que sufren déficits de nutrientes esenciales y también al número cada vez mayor de niños y adolescentes que presentan sobrepeso y obesidad. En la región de América Latina y el Caribe, uno de cada cinco niños padece algún tipo de malnutrición o la combinación de más de una de ellas (doble o triple carga de malnutrición). A nivel global, el sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes (5 a 19 años) ha aumentado entre 10 y 12 veces en las últimas dos décadas, representando en la actualidad uno de los problemas más relevantes para la salud pública. El exceso de peso es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades no transmisibles (ENT) como son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer. Incluso en la infancia, es cada vez más frecuente encontrar la presencia de pre diabetes o de diabetes tipo 2, así como cifras tensionales elevadas o el diagnóstico de hipertensión arterial propiamente dicho. Los escolares y adolescentes que presentan retraso de crecimiento, desarrollan un mecanismo fisiológico de adaptación metabólica, por lo que ante condiciones de mayor ingesta priorizan el depósito de grasa antes que la generación de masa muscular. El lugar preferencial de depósito es a nivel visceral, rodeando los órganos, lo que representa un riesgo aun mayor para el desarrollo de las enfermedades no transmisibles que lo que implica el depósito de grasa subcutánea. Una adecuada evaluación del estado nutricional es fundamental a la hora de hacer prevención, promoción y tratamiento de la malnutrición, al igual que al momento de hacer la evaluación de intervenciones dirigidas a generar cambios en el estilo de vida, en particular de alimentación y actividad física. La valoración antropométrica es parte primordial de la evaluación del estado nutricional y una herramienta muy valiosa para determinar la composición corporal. Los datos objetivos que brinda la valoración antropométrica pueden ayudar a aquellos padres que tienen una percepción errónea respecto al estado nutricional de sus hijos. Lo mismo ocurre con los adolescentes que en ocasiones tienen percepciones erradas de su estado nutricional. Una percepción adecuada puede contribuir a la toma de medidas para mejorar la situación en caso que se requiera hacerlo; por el contrario, una percepción inadecuada del estado nutricional, puede desconocer la presencia de un problema y contribuir a perpetuarlo en el tiempo. Con el objetivo de establecer la relación entre los estilos de vida y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en niños y adolescentes (3 a 17 años) de Sudamérica, se viene desarrollando el estudio SAYCARE (South América Youth/Child Cardiovascular and Environmental Study). El mismo es un estudio multicéntrico coordinado por la Universidad de San Pablo y la Universidad de Zaragoza. En el estudio participan siete ciudades de seis países de América Latina: Buenos Aires (Argentina), Lima (Perú), Medellin (Colombia), Montevideo (Uruguay), Santiago de Chile (Chile), San Pablo y Teresina (Brasil). En su primera etapa se propuso el desarrollo de instrumentos válidos y fiables para medir los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en esta población: factores socioeconómicos y ambientales, consumo de alimentos, actividad física, comportamientos sedentarios, hábitos de sueño, composición corporal, salud bucal, presión arterial e indicadores séricos de lípidos y glicemia. El objetivo de esta tesis doctoral es analizar los datos obtenidos en esta primera fase del proyecto, concretamente aquellos vinculados a (i) la antropometría (confiabilidad de las medidas antropométricas), (ii) la composición corporal (en presencia o no de doble carga de malnutrición (DCM)), (iii) la percepción de peso e imagen corporal (validez y confiabilidad de escalas de evaluación de la imagen corporal) y (iv) la presión arterial (PA) (validez de fórmulas simplificadas para realizar el tamizaje de niños y adolescentes con presión arterial elevada). En lo que respecta a la antropometría, en marzo de 2015, en la Universidad de Piauí, Teresina, Brasil, se realizó un proceso de entrenamiento para quienes realizarían el trabajo de campo en todas las ciudades participantes del proyecto. El objetivo fue entrenarlos para asegurarse la aplicación de procedimientos estandarizados al momento de tomar las medidas de peso, talla, circunferencias (cuello, brazo, cintura y cadera) y pliegues cutáneos (tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco). En la recolección de datos a los niños y adolescentes participantes del proyecto, se les tomó cada medida en dos oportunidades (tres en caso de diferencias mayores a las pre-establecidas en las dos primeras mediciones) y de esta forma se pudo analizar la confiabilidad intraobservador de cada antopometrista. Se obtuvo antropometría en 728 niños y 391 adolescentes. Los resultados analizados mostraron una muy alta confiabilidad en las medidas antropométricas realizadas: superior al 99% en las medidas de peso, talla y circunferencias en casi todas las ciudades participantes, y superior al 95% en la mayoría de las mediciones de pliegues tomadas. En la presente tesis también se realizó el análisis de la composición corporal (determinada por antropometría y aplicación de ecuaciones utilizando los pliegues cutáneos) en los escolares y adolescentes según presentaran o no doble carga de malnutrición, entendiéndose por ésta la presencia simultánea de un retraso en el crecimiento (baja talla) y exceso de peso. Se evaluaron 693 escolares y 404 adolescentes. Se observó que tanto los indicadores antropométricos grasos como no grasos fueron mayores en los escolares y adolescentes con doble carga de malnutrición en relación a sus pares con peso normal y talla normal o baja, no así al compararse con sus pares con obesidad y talla normal. En este caso, se observó un comportamiento diferente en escolares y en adolescentes. En el caso de los escolares, aquellos con doble carga de malnutrición presentaron valores inferiores en todos los indicadores antropométricos comparados con los escolares con obesidad de talla normal, siendo significativas las diferencias para los indicadores que no incluyen la talla: el índice cintura-cadera (ICC), el área muscular del brazo (AMB), el área grasa del brazo (AGB) y la sumatoria de pliegues. En los adolescentes con doble carga de malnutrición se observaron cifras mayores que en sus pares con obesidad y talla normal, tanto en los indicadores grasos como no grasos, a excepción del AMB. Sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas en los adolescentes. Otro elemento que se estudió en esta muestra de escolares y adolescentes sudamericanos fue la confiabilidad y la validez de la percepción del peso corporal y de la imagen corporal. En el caso de los escolares (3 a 10 años) se consideró la percepción de los padres o encargados del niño/a y en el caso de los adolescentes (11 a 17 años) se estudió la percepción que ellos tenían sobre su propio peso y su imagen corporal. La confiabilidad de la percepción del peso corporal se valoró a través de un cuestionario repetido con dos semanas de diferencia. La validez de la percepción del peso corporal se valoró a través de la comparación de las respuestas con la clasificación del índice de masa corporal (IMC) para la Edad (IMC/E) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En cuanto a la percepción de la imagen corporal, la confiabilidad se midió utilizando una escala de imágenes con trece siluetas desarrollada por Gardner. La misma escala se aplicó dos veces, con dos semanas de diferencia entre la primera y la segunda. La figura central de la escala corresponde a la mediana de peso, las seis figuras a la derecha corresponden a un aumento de 5% del peso cada una y las de la izquierda a una disminución de 5% cada una. La validez de la percepción de la imagen corporal se hizo comparando con el puntaje Z del IMC/E. La figura central corresponde al rango de puntaje Z entre -0.5 y +0.5, las figuras a la derecha aumentan 0.5 unidades de puntaje Z cada una y las de la izquierda disminuyen en igual proporción. La confiablidad de la percepción del peso corporal fue mayor en los adolescentes (k=0.709) que en los padres de los hijos/as en edad escolar (k=0.337). La validez de la percepción del peso corporal fue baja en ambos casos (adolescentes k=0.268; padres k=0.176). En los padres de escolares, la validez fue mayor en los casos de hijos/as con peso bajo y peso normal comparado con la percepción de los padres de escolares que presentaban sobrepeso u obesidad. La confiabilidad de la percepción de la imagen corporal también fue mayor en los adolescentes (k=0.599) que en los padres de los escolares (k=0.124). La validez de la percepción de la imagen corporal fue baja en ambos casos, aunque algo mayor en adolescentes (k=0.023) que en los padres de los escolares (k=0.018). Por último, se trabajó con los datos de presión arterial (PA) obtenidos de los escolares y adolescentes que participaron en este estudio. La hipertensión arterial (HTA) en niños y adolescentes ha aumentado, acompañando el incremento del sobrepeso y la obesidad. Aun así, la HTA en estas etapas de la vida sigue sub-diagnosticándose, a pesar de ser un importante factor de riesgo para el desarrollo de eventos cardiovasculares. Esto se debe a varias razones, una de ellas es que la medición de la presión arterial no está instalada como rutina en la valoración clínica en el consultorio; otra posible causa es que el procedimiento para realizar el diagnóstico es bastante complejo. La PA varía según la edad, el género y la talla, debiéndose en primer lugar determinar el percentil de talla en que se encuentra el niño/a o adolescente para luego comparar las cifras de PA en tablas también percentilares según género, tanto para la PA sistólica (PAS) como para la PA diastólica (PAD). Las tablas percentilares más utilizadas para valorar la presión arterial en niños y adolescentes son las que presenta las “Guías de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría” en el año 2017. Para facilitar el diagnóstico de HTA de niños y adolescentes, se han desarrollado fórmulas simplificadas que permiten realizar un tamizaje inicial. En el presente trabajo se muestra el desempeño de cuatro fórmulas simplificadas para realizar el tamizaje de escolares y adolescentes con presión arterial elevada: Blood Pressure to Height Ratio (BPHR), Modified BPHR (MBPHR), New MBPHR (NMBPHR) y la Height Based Equation (HBE). Se analizó la talla y el promedio de dos o tres medidas de presión arterial en 521 escolares y 308 adolescentes. Se les realizó el diagnóstico a través de las mencionadas Guías de la Academia Americana de Pediatría (se utilizó como gold standard) y luego se aplicó para cada caso las cuatro fórmulas simplificadas, tanto para la PAS como para la PAD. Se determinó a través de una curva ROC (Característica Operativa del Receptor por sus siglas en inglés) los puntos de corte para realizar el diagnóstico de PA elevada según cada fórmula. Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (PPV) y el valor predictivo negativo (NPV) de cada una de las fórmulas y se evaluó la coincidencia diagnóstica a través de un coeficiente de Kappa. La fórmula HBE mostró la mayor sensibilidad (100%) en escolares, tanto en varones como en mujeres. Esta fórmula también mostró un porcentaje alto de NPV (>99%) y de PPV (>60%), con excepción de las niñas (PPV 53,8%). En adolescentes la fórmula que mostró mayor sensibilidad fue la NMBPHR (100%). Los coeficientes de Kappa mostraron que la mayor coincidencia diagnóstica con el método considerado gold standard fue la fórmula HBE (entre 0.70 y 0.75) excepto para las niñas escolares que fue 0.57. Estos resultados muestran que la utilización de la fórmula simplificada HBE puede resultar una herramienta útil en el consultorio pediátrico para facilitar el tamizaje de niños y adolescentes con presión arterial elevada y continuar su estudio para confirmar o descartar un diagnóstico definitivo. Para finalizar, se puede concluir que estos cuatro trabajos realizados con la muestra de niños y adolescentes participantes del estudio SAYCARE, contribuyen a conocer que (i) las medidas antropométricas obtenidas se han realizado en forma confiable, con un margen de error pequeño, el cual encuentra dentro de lo esperado y aceptado para estas técnicas de medición; (ii) los escolares con obesidad y talla normal tienen compartimentos grasos y no grasos superiores a los que tienen obesidad con retraso de talla, siendo las diferencias significativas para los indicadores que no incluyen la talla; esto no ocurre en los adolescentes donde los compartimentos grasos y no grasos son superiores en los que presentan doble carga, si bien las diferencias no son estadísticamente significativas; (iii) la confiabilidad de la percepción del peso corporal y de la imagen corporal es mayor en adolescentes que en los padres sobre sus hijos escolares y la validez de la percepción del peso corporal de los padres de escolares es mayor cuando sus hijos presentan peso normal o bajo, no así cuando tienen exceso de peso, (iv) la fórmula simplificada que mejor se desempeña en el tamizaje de presión arterial elevada en esta población, es la HBE.