Evaluación de la calidad asistencial en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el ámbito de consultas externas de neumología

Resumen

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire que se debe anomalías alveolares y/o de las vías respiratorias generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos, con un alto impacto sanitario en morbilidad, mortalidad y que genera una importante repercusión en el sistema sanitario. Estas connotaciones la hacen ser considerada como una enfermedad de primera magnitud en la que la calidad asistencial debe ser primordial para garantizar la correcta utilización de los recursos que consigan mejorar la situación clínica de los pacientes. En la actualidad disponemos de diversas herramientas para valorar la calidad asistencial que reciben nuestros pacientes y el cumplimiento de las guías de práctica clínica por parte de los profesionales sanitarios. Dentro de estas herramientas disponemos de las auditorías clínicas las cuales pueden definirse como el análisis crítico y sistemático de la calidad de la asistencia médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de recursos y los resultados de los mismos en cuanto a desenlaces clínicos y la calidad de vida del paciente. A pesar de la relevancia clínica de la enfermedad y su importancia epidemiológica, hasta hace unos años, en España no existía un programa de auditorías clínicas específico para la EPOC. Hasta el momento ningún proyecto español ha aportado información sobre la calidad asistencial y la adecuación a guías de práctica clínica en el paciente con EPOC en el ámbito especializado ambulatorio de Neumología. La presente Tesis Doctoral se enmarca por tanto en este proceso de mejora continua de la atención sanitaria centrándose en la evaluación de la calidad asistencial de la EPOC en consultas externas de Neumología. Los objetivos principales de esta Tesis Doctoral son 1) Evaluar los recursos sanitarios disponibles para la atención médica al paciente con EPOC en el ambito de la Atención Especializada ambulatoria en Neumología. 2) Evaluar la variabilidad de la práctica clínica asistencial en la EPOC en el ambito de la Atención Especializada ambulatoria en Neumología. 3) Evaluar la variabilidad de la adecuación a las guías clínicas de EPOC en el ambito de la Atención Especializada ambulatoria en Neumología Para ello hemos diseñado un estudio piloto observacional transversal de auditoría clínica en el ambito de la Atención Especializada ambulatoria en Neumología en Andalucía. Se seleccionaron 10 hospitales públicos andaluces (6 hospitales regionales, 2 hospitales de especialidades y 1 hospital comarcal). La población de estudio engloba a aquellos casos con un diagnóstico firme de la EPOC en función de factores de riesgo, síntomas clínicos y una espirometría post-broncodilatador con una relación FEV1/FVC fijo por debajo de 0,7. Se recogieron 80 casos por centro, 20 por cada estadío GOLD, Se realizaron dos bases de datos diferentes: la base de datos de recursos y la base de datos clínicos. La base de datos de recursos registró información sobre los recursos y la organización de la atención del centro en relación en relación a las instalaciones de la clínica ambulatoria. La base de datos clínicos registraba la información de la auditoría para cada caso clínico incluido. La auditoría se llevó a cabo a lo largo de un año ( Octubre 2013- Septiembre 2014). Durante el año de estudio se analizaron 621 historias repartidas durante los 4 trimestres del año. En cuanto a la evaluación de los recursos sanitarios disponibles en el ámbito de la Atención Especializada ambulatoria en Neumología para los pacientes con EPOC. 4 centros disponían de consulta monográfica de EPOC. 3 centros hacían educación sobre el uso de inhaladores, la cual en el 80% de los casos era impartida por parte del médico. Todos los centros que tenían programa de rehabilitación respiratoria lo hacían en el hospital de manera ambulatoria con recomendaciones posteriores para el domicilio. Con respecto a las pruebas complementarias todos los centros disponían de las mas habituales ( espirometría, radiología simple de tórax, TAC de torax, Ecocardiograma, IgE, Alfa1 antitripsina, microbiología de esputo). El Test de la marcha de 6 minutos se realizaba en 6 centros y el test de esfuerzo en 3 centros. El porcentaje de centros que referían disponer de CAT de manera rutinaria era del 33%. En cuanto a la evaluación de la variabilidad de la práctica clínica asistencial Los pacientes eran mayoritariamente hombres, en la séptima década de la vida, con un porcentaje de fumadores activos del 26,2%, un considerable número de comorbilidades y mayoritariamente del ámbito urbano. La gravedad espirométrica oscilaba entre moderada y grave y un 4,7% tenía una espirometría no obstructiva en el momento del diagnóstico. El empleo de los índices multidimensionales y de las normativas GesEPOC y GOLD. para catalogar a los pacientes presentaba también una importante variabilidad. En general el uso de estas herramientas era bajo, pero BODEx era más usado que BODE. El tratamiento farmacológico era más frecuentemente recogido que el no farmacológico. Las vacunaciones eran recogidas en menor frecuencia que el ejercicio habitual. La satisfacción con el dispositivo de inhalación y los efectos adversos de la medicación eran recogidos escasamente. La espirometría era el estudio complementario mas solicitado, seguido de la radiografía simple de tórax. Por último con respecto a la variabilidad de la adecuación a las guías clínicas de EPOC, la adherencia a las diferentes guías presentó una considerable variabilidad entre los diferentes hospitales participantes, con una adherencia excelente o buena para el registro de síntomas, uso de MRC o CAT, evaluación del estado de fumar, espirometría o terapia de broncodilatación. Las áreas más sobresalientes para mejorar fueron el uso del índice BODE, el monitoreo de tratamientos, la determinación de alfa1-antitripsina, la realización de pruebas de ejercicio y recomendaciones de vacunación. Como conclusiones podemos decir que la presente Tesis Doctoral aporta información sobre los recursos disponibles, la variabilidad de la práctica clínica y la adecuación a guías en la atención sanitaria del paciente con EPOC. Esta adecuación presenta una considerable variabilidad con algunos puntos fuertes y otras áreas de mejora. Las auditorías clínicas son herramientas enmarcadas en la corriente de mejora continua que proveen de información válida que debe ser utilizada para mejorar la atención sanitaria. Por ello es necesario sistematizar la recogida de datos en la entrevista clínica con objeto de que la información recogida sea lo más homogénea posible, de manera que nos permita tomar decisiones terapéuticas adaptadas a cada caso.